任宗凯

(永城市人民医院，河南 商丘476600)

近年来，随着抗肿瘤治疗手段的改进和技术的提高，恶性肿瘤患者的生存期得到明显延长，在给患者带来希望的同时，也增加了恶性肿瘤患者中晚期患者的比例，这需要临床上更好处理恶性肿瘤晚期可能出现的并发症。大多数恶性肿瘤患者晚期会出现骨转移，导致骨骼原有结构破坏，脆性增加，进而引发病理性骨折的风险明显增加，而且四肢因其功能结构的特殊性，更成为病理性骨折的高发部位［1］。对于四肢骨转移瘤并发的病理性骨折，以往大多采取截肢术处理，以解决患者疼痛症状，但这同时也造成了患者肢体功能和生活质量的下降。为探讨四肢骨转移瘤并发病理性骨折的个性化治疗方案，尽量在解决问题的同时保留患者的肢体功能，改善其生活质量［2］。作者回顾性分析了2009年1月至2014年12月于郑州市骨科医院和永城市人民医院接受手术治疗的51 例四肢骨转移瘤并发病理性骨折患者的临床资料，对其骨折部位、手术方式、并发症、处理原则等进行统计分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组2009年1月至2014年12月于郑州市骨科医院和永城市人民医院接受手术治疗的51 例四肢骨转移瘤并发病理性骨折患者，男25 例，女26 例;年龄21 ～59 岁，中位年龄41 岁;原发恶性肿瘤:肺癌13 例，乳腺癌10 例，甲状腺癌6 例，宫颈癌5例，肝癌5 例，前列腺癌4 例，直肠癌3 例，肾癌2 例，膀胱癌1 例，原发肿瘤未知2 例;骨折部位:肱骨外科颈骨折13 例，肱骨干骨折11 例，股骨干骨折11 例，股骨颈骨折9 例，股骨粗隆间骨折7 例。

1.2 治疗方法 1)手术前的基本情况评估:所有患者手术前均进行全面的身体检查，根据患者的基本情况、原发病灶情况、手术耐受性以及患者自身意愿选择合理的手术方式;2)手术方式:髓内钉闭合复位内固定20 例，肿瘤假体置换15 例，动力髋螺钉内固定9例，切开复位并骨水泥填充和钢板固定7 例;3)术后处理和后续治疗:术后给予营养对症支持治疗、抗血栓治疗、抗感染治疗、双磷酸盐药物治疗，同时选择合适的方式控制原发肿瘤;术后根据手术部位的不同，选择合适的康复训练方式进行肢体功能训练。

1.3 疗效评估 采用VAS 法评估手术前后患者疼痛程度，并依据疼痛程度的变化评估治疗效果;采用Enneking 评分评估肢体功能，分为优、良、中、差，并以优+良计算优良率;对于随访期内存活3 个月以上的患者评估治疗前后其KPS 评分的变化，并根据这种变化将疗效分为显效、有效、无效，以显效+有效计算总有效率［3－4］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 进行数据处理，VAS 评分用±s 表示，治疗前后的比较采用配对t 检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 随访情况 随访截止至2014年12月，全组51例患者中，45 例获得随访，随访时间6 ～40 个月，中位随访时间17.5 个月，其余6 例失访。

2.2 生存情况 45 例获得随访的患者中，随访期内11 例死于多器官转移、多器官功能衰竭等其他并发症，其余34 例经过术后放疗、化疗、双膦酸盐治疗、中医治疗等辅助治疗后，病情得到控制，至今仍存活。

2.3 手术前后VAS 评分的变化 全组51 例患者术后VAS 评分为(3.56 ±1.45)分，远低于术前的(8.57±1.09)分，差异有统计学意义(P ＜0.05)。提示手术治疗能够很好缓解四肢骨转移瘤伴发病理性骨折患者的疼痛。

2.4 术后肢体功能恢复情况 随访期内仍存活的34例患者中，术后根据Enneking 评分评估疗效，结果显示，优15 例，良13 例，中4 例，差2 例，优良率为82.4%(28/34)

2.5 术后生活质量改善情况 根据KPS 评分的变化进行疗效评估，结果显示，显效16 例，有效11 例，无效7 例，总有效率为79.4%(27/34)。

3 讨论

近年来，随着肿瘤相关学科的进展以及跨学科抗肿瘤手段的应用，加之原有放疗、化疗等治疗技术的提高，恶性肿瘤患者的生存期得到明显延长，这在给患者带来生存希望的同时，也增加了恶性肿瘤患者晚期并发症的发生风险，同时肿瘤也可能转移至更多的部位。骨骼，特别是四肢长骨是恶性肿瘤晚期常见的转移部位之一，大多数恶性肿瘤患者晚期会出现骨转移，导致骨骼原有结构破坏，脆性增加，进而引发病理性骨折的风险明显增加，一旦骨折发生，会造成患者剧烈疼痛，影响患者的肢体功能和生活自理能力，随之增加的并发症是褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢静脉血栓等［1，5］。对于四肢骨转移瘤伴发病理性骨折的患者，减轻患者因骨折带来的疼痛，恢复患者肢体功能，提高其生活自理能力，使其在生存期内生活的有尊严，这是患者和医生共同关注的重点。手术治疗是改善病理性骨折患者疼痛症状，恢复肢体功能，延长生存期的重要手段［6］。

对于四肢骨转移瘤伴发病理性骨折的患者，首先应当于手术前进行全面的身体检查，根据患者的基本情况、原发病灶情况、手术耐受性以及患者自身意愿选择合理的治疗手段，尽可能在恢复骨折肢体运动功能和清除病灶之间寻求平衡，以保证在延长患者生存期的同时提高其生存期内的生活质量。手术方式选择影响因素包括患者的全身状况、原发肿瘤部位、恶性程度、预期生存时间、骨质量、邻近部位软组织结构等［7］。

另外，由于伴发病理性骨折的骨转移瘤患者的生存时间较未伴发病理性骨折的骨转移瘤患者明显缩短，且生活质量明显下降，所以，对于病理性骨折应做到早发现、早诊断，必要时可采用Mirels 评分系统等评估方法评估四肢骨转移瘤患者伴发病理性骨折的风险，从而采取必要的预防措施［8］。

本研究对51 例四肢骨转移瘤并发病理性骨折患者的临床资料进行回顾性分析，其中肱骨外科颈骨折13 例，肱骨干骨折11 例，股骨干骨折11 例，股骨颈骨折9 例，股骨粗隆间骨折7 例，在对患者的综合情况进行评估后，采取了相应的手术方式，包括髓内钉闭合复位内固定20 例、肿瘤假体置换15 例、动力髋螺钉内固定9 例、切开复位并骨水泥填充和钢板固定7 例，术后进行必要的术后处理和后续治疗，包括术后给予营养对症支持治疗、抗血栓治疗、抗感染治疗、双磷酸盐药物治疗等，同时选择合适的方式控制原发肿瘤。另外，术后根据手术部位的不同，选择合适的康复训练方式进行肢体功能训练。结果显示，全组51 例患者中，45例获得随访，随访时间6 ～40 个月，中位随访时间17.5个月，其余6 例失访。45 例获得随访的患者中，随访期内11 例死于多器官转移、多器官功能衰竭等其他并发症，其余34 例经过术后放疗、化疗、双膦酸盐治疗、中医治疗等辅助治疗后，病情得到控制，至今仍存活。全组51 例患者术后VAS 评分为(3.56 ±1.45)分，远低于术前的(8.57 ±1.09)分。存活的34 例中，术后根据Enneking 评分评估后优良率为82.4%，根据KPS 评分评估后总有效率为79.4%。

总之，对于四肢骨转移瘤并发病理性骨折患者，采取恰当的手术方法进行处理，能够有效减轻患者的疼痛，改善肢体功能，提高生活质量和延长患者生存时间。

［1］刘洋，许新华.影像学检查在恶性肿瘤骨转移中的应用［J］.广东医学，2013，34(21):3355－3357.

［2］姜文娟，程继荣，邵国安.恶性肿瘤骨转移治疗的进展［J］.肿瘤基础与临床，2013，26(2):174－177.

［3］吴威，朱贤友，韩忠伟，等.上肢骨转移瘤性病理性骨折19 例临床分析［J］.肿瘤基础与临床，2013，26(6):526－527.

［4］罗实.四肢转移性肿瘤合并病理性骨折治疗研究［J］.现代预防医学，2012，39(8):2086－2087，2090.

［5］田聪，王炯轶，刘峰，等. 合并病理性骨折对肢体骨肉瘤患者预后影响的Meta 分析［J］.肿瘤，2015，35 (3):312－321.

［6］王晓希，姜小华，李瑞国.锁定板在肿瘤晚期四肢病理性骨折的应用［J］.河北医药，2012，34(9):1350－1351.

［7］陈煜，陈伟高，余智华，等. 四肢骨转移癌手术治疗69 例分析［J］.南昌大学学报:医学版，201252(9):20－22.

［8］刘战江.18 例四肢骨巨细胞瘤手术疗效分析［J］.肿瘤基础与临床，2013，26(3):250－252.