容景瑜，林丽珠，林 清，乔冠英

(1.广州中医药大学附属顺德中医院肿瘤中心，广东 广州528303;2.广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东 广州510405)

大肠癌发病率逐年增高，在世界范围内，居常见恶性肿瘤发病率第4 位。我国有关资料显示，近5 ～10 a大肠癌的发病率在不同地区已经上升到第3 ～5 位。中医作为大肠癌综合治疗的重要组成，有着独特的优势。中医对大肠癌证候的研究也有一定的探讨，目前文章多在临床经验上进行总结，数量少，同时因证候诊断标准不统一，缺乏对中医证候演变规律、疗效规律的研究，从而降低了临床的指导性。因此，大肠癌中医证候规律的研究仍要进一步探讨。本研究在参考既往文献的基础上，回顾性研究大肠癌中医证候规律，旨在为大肠癌的中医临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心及我院肿瘤中心于2008年1月至2014年8月经病理学确诊大肠癌患者383 例，其中男206 例，女177 例。年龄19 ～95 岁，平均年龄54.9 岁。临床分期:I期72 例，Ⅱ期87 例，Ⅲ期98 例，Ⅳ期126 例。

1.2 纳入标准 1)病理学确诊;2)年龄18 ～80 岁;3)PS 评分≤2 分:4)无化疗禁忌证;5)预计生存期≥3个月。

1.3 中医辨证标准 参照高等医学院校《中医诊断学》教材有关内容拟定虚实辨证分为:气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、气滞、痰湿、湿热8 个单证型。脏腑辨证拟定:心、肝、脾、肺、肾5 个脏腑证候。临床证型辨证:参照周岱翰的《肿瘤治验集要》［1］拟定，分为湿热下迫、大肠瘀毒、脾肾亏虚3 型。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 进行统计学分析，计量资料用±s 表示，多组间比较采用方差分析，组间比较采用独立样本t 检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 大肠癌中医证型分布规律

2.1.1 虚实辨证 虚证包括气虚、血虚、阴虚、阳虚;实证包括血瘀、气滞、痰湿、湿热。虚实夹杂指包含虚证及实证至少其一。结果显示:实证占55. 6%(213/383)，虚证占23.8%(91/383)，虚实夹杂证占20.6%(79/383)。其中单证型中，湿热证占36. 6%(140/383)，阳虚证占10. 2% (39/383)，气虚证占7.8%(30/383)，痰湿证占6.0%(23/383)，单证型共占60.6%(232/383);实证多表现为湿热型及痰湿型，可合并气滞、血瘀及各种虚证;虚证多表现为阳虚型及气虚型，可合并为气血、气阴两虚，单纯血虚、阴虚并不多见;虚实夹杂证中，主要表现为痰湿气虚证，占虚实夹杂证的75.9%(60/79)。其辨证分布规律主要表现为:实证＞虚证＞虚实夹杂证。

2.1.2 脏腑辨证 按脏腑辨证，部分病证无法归类于具体脏腑，部分病证可归类于2 个或以上脏腑。其中归脾脏者占48. 3% (185/383)，归肾脏者占22. 5%(86/383)。早期大肠癌主要表现为湿热困脾;晚期大肠癌主要表现为脾肾亏虚。随着病情转归，出现由实转虚，表现为脾肾脏腑亏虚为主，兼气、血、阴津不足，其中又以肝阴虚、心血虚为常见。其脏腑辨证分布规律主要表现为:脾＞肾＞肝＞心＞肺。

2.1.3 临床证型辨证 按上虚实分证型后统计虚实证候的临床表现，按数量的多少确定虚实夹杂证型中具体以虚实哪项为主再归类于临床证型中，以利于分析数据及指导实际应用。结果显示:湿热下迫型占44.6%(171/383)，脾肾亏虚型占38.1%(146/383)，大肠瘀毒型占17.2%(66/383)。临床证型分布规律主要表现为:湿热下迫型＞脾肾亏虚型＞大肠瘀毒型。

2.2 大肠癌中医证候演变规律

2.2.1 手术前后 在本研究中，行手术治疗176 例。手术前中医证型以湿热下迫型为主，有141 例，占80.1%;手术后仍以湿热下迫型为主，有105 例，占59.7%，但相当一部分患者术后转化为脾肾亏虚型。

2.2.2 化疗前后 在本研究中，行化疗291 例，化疗前湿热下迫型占45. 7% (133/291)，脾肾亏虚型占40.2%(117/291)，大肠瘀毒型占14.1%(41/291);化疗后有相当一部分湿热下迫型及大肠瘀毒型患者转化为脾肾亏虚型，化疗后脾肾亏虚型占67. 4%(196/291)。

2.2.3 临床分期 本研究各分期分布为:I期72 例，Ⅱ期87 例，Ⅲ期98 例，Ⅳ期126 例。结果显示:I～Ⅲ期患者主要表现为湿热下迫型，其中I期占69.4%(50/72)，Ⅱ期占56. 3% (49/87)，Ⅲ期 占53. 1%(52/98);Ⅳ期患者主要表现为脾肾亏虚型，占48.4%(61/126)。两者比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。提示大肠癌中医证型分布在临床分期上存在显著性差异。其规律为:大肠癌分期越早，实证越多，随着分期进展，虚证患者增加，也表现为由实证向虚证转化的过程。

2.3 大肠癌中医证型与疗效的关系

2.3.1 体质量变化比较 治疗前体质量(kg)湿热下迫型(52.7 ±10.2)、大肠瘀毒型(51.9 ±9.6)、脾肾亏虚型(51.7 ±11.2)，总体比较差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗后体质量(kg)湿热下迫型(57.9 ±11.5)、大肠瘀毒型(56. 1 ± 10. 7)、脾肾亏虚型(53. 4 ±10.8)，湿热下迫型、大肠瘀毒型与脾肾亏虚型比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。提示，治疗后，湿热下迫型及大肠瘀毒型患者提质量能显著提高，而脾肾亏虚型提高不明显。

2.3.2 肿瘤标志物变化比较 治疗前大肠癌3 种中医证型CEA 比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，CEA 0.3 ～29 280 ng·mL－1，中位值59.6 ng·mL－1。总的阳性率(CEA 值＞5 ng·mL－1)是60.3%(231/383)，其中湿热下迫型60. 2% (103/171)、大肠瘀毒型65.1%(43/66)、脾肾亏虚型58.2%(85/146)。统计学分析治疗前3 种中医证型间的CEA 阳性率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗后各型CEA 均有明显下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)。湿热下迫型下降幅度较其他2 型更为明显。2.3.3 KPS 评分比较 治疗前KPS 评分湿热下迫型(78.3 ±10.4)、大肠瘀毒型(76.6 ±8.9)、脾肾亏虚型(73. 3 ±10. 2)，总体比较差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗后KPS 评分湿热下迫型(86.1 ±11.2)、大肠瘀毒型(85.5 ±8.3)、脾肾亏虚型(78.3 ±9.2)，湿热下迫型、大肠瘀毒型与脾肾亏虚型比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。各型治疗前后比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)。提示治疗后患者生活质量均能较治疗前显著提高，但湿热下迫型及大肠瘀毒型提高更为明显。

2.3.4 耐受化疗数量的比较 后续的化疗数量，湿热下迫型为(3.5 ±3.2)个、大肠瘀毒型为(2.8 ±2.5)个、脾肾亏虚型为(1.6 ±2.1)个，湿热下迫型与脾肾亏虚型比较差异有统计学意义(P ＜0.05);湿热下迫型与大肠瘀毒型比较差异无统计学意义(P ＞0.05);大肠瘀毒型与脾肾亏虚型比较差异无统计学意义(P＞0.05)。提示大肠癌各证型在耐受化疗数量上存在差异。湿热下迫型患者能耐受更多周期的化疗，预后相关较好，而脾肾亏虚型耐受的化疗数量最少，预后最差。

3 讨论

目前对大肠癌证候演变规律及疗效规律的研究尚少，本研究探讨了大肠癌的中医证候规律。

3.1 大肠癌中医证型分布规律 目前，大肠癌辨证分型尚无统一标准，故辨证论治方面缺乏统一的认识，多以医生的经验为主，大多学者将其分为湿热蕴毒、脾虚湿热、脾肾双亏、肝肾阴虚、气血双亏、瘀毒内阻、肝胃阴虚等主［2－6］。然而总的分型不外乎虚实二证，本研究按虚实辨证得出初步结论，即实证＞虚证＞虚实夹杂证。各证型分布中，又以湿热、阳虚、气滞血瘀、气虚痰湿、气虚证、气血两虚为多见。由此可见，大肠癌中医证型分布较为复杂，不同阶段常常同时伴随虚证、实证及虚实夹杂证的不断变化，而湿、热、瘀、毒、痰、虚常贯穿了整个发病及治疗过程。与近年来对肿瘤形成的病因、病机达成的基本共识，即“虚、毒、瘀”相一致［7］。以脏腑辨证，本研究显示，归于脾肾肝最为多见，与现代中医学常将虚证辨证为脾肾亏虚、肝肾亏虚亦相一致。而常见临床证型辨证中，湿热下迫型最常见。由此可见，大肠癌的中医分型，无论是以虚实辨证、脏腑辨证还是临床常见证型辨证，都表现出一定的规律性，主要表现为以实证多见，归于脾肾。

3.2 大肠癌中医证候演变规律 因大肠癌辨证分型标准不一，对大肠癌证候演变规律研究也较少，部分学者做了有益的尝试，如张雅明［8］总结柏连松治疗大肠癌的经验，认为大肠癌早期属气滞血瘀、湿热毒蕴，中期属正虚邪实，晚期属正气衰败。曹洋等［9］总结陈锐深教授经验，认为大肠癌早期患者以湿浊、热毒、瘀阻等表现为主，中晚期患者多以脾肾亏虚、气血不足为主要表现。陈黎莉等［10］对中晚期大肠癌患者进行辨证分型，认为早期实证多于虚证，晚期虚证多于实证。本研究结果与上述文献相符，无论手术还是化疗同样使得患者正气损伤，由实证或虚实夹杂证候进一步演变为虚证。随着大肠癌病程的进展(I期→Ⅳ期)，正虚逐渐加重，病邪逐渐深入，实证也同样进一步演变为虚证。总的趋势表现为湿热下迫型→脾肾亏虚型，大肠瘀毒型→脾肾亏虚型。提示治疗上术后、化疗后以及晚期患者应注意固护正气。

3.3 大肠癌中医证型与疗效的关系 中医证型与恶性肿瘤疗效存在相关性，探讨中医证型与疗效的关系及其规律对指导恶性肿瘤的治疗及预后具有重要的指导意义。有学者［11－12］对肺癌进行了研究，认为气虚型对化疗相对较为敏感，痰湿型对化疗相对敏感性较差。然对大肠癌中医证型与疗效的研究却比较缺乏，本研究以体质量、KPS 评分、CEA 值、耐受化疗数量4 个方面为疗效评价指标，初步探讨大肠癌中医证型与疗效的关系。结果提示:湿热下迫型及大肠瘀毒型治疗后患者体质量均能明显提高，其中又以湿热下迫型最为显著，而脾肾亏虚型提高不明显。各型治疗前后KPS评分同一证型对比差异有统计学意义，提示治疗后患者生活质量均能较前显著性提高，但湿热下迫型及大肠瘀毒型提高更为明显。湿热下迫型患者能耐受更多周期的化疗，预后最好，脾肾亏虚型耐受化疗的数量最少，预后较差。本研究探讨了CEA 与大肠癌中医分型的关系，结果提示CEA 与大肠癌中医证型存在相关性;统计学分析治疗前3 种中医证型间的CEA 阳性率相近，但湿热下迫型与大肠瘀毒型CEA 水平差异有统计学意义，其他2 型相近。治疗后各型CEA 均有明显下降。湿热下迫型下降幅度较其他2 型更为明显。

本研究初步探讨了大肠癌的证候分布规律、演变规律及中医证型与疗效的相关性，得出初步结果。希望通过本研究能对大肠癌的中医证候研究有所补充，为大肠癌中医辨证论治提供有益的参考。但因大肠癌中医分型标准的不统一，中医证候及证型的复杂性，不同地域、文化、生活习惯以及患者选择就诊医院偏差等的差异，本研究结果也必然存在各种误差及局限。期待进一步进行大样本、多中心的临床研究。

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