·综述·

食源性寄生虫肝病

胡建鹏1宋正己2

(1.昆明理工大学医学院，云南昆明650500； 2.昆明理工大学附属医院消化科，云南昆明650032)

Progress in Foodborne Parasitic Liver DiseaseHUJianpeng1SONGZhengji2

1.MedicalFaculty,KunmingUniversityofScienceandTechnology,Kunming650500,China;2.DepartmentofGastroenterology,TheAffiliatedHospitalofKunmingUniversityofScienceandTechnology,Kunming650032,China

食源性寄生虫肝病是因进食生鲜或未经彻底高温处理的含有寄生虫病原体的食物，导致肝脏寄生虫感染的一类疾病的总称。近年来，我国部分地区独特的饮食习惯和人们对新奇食物的追求，使食源性寄生虫肝病逐渐成为新的公共卫生问题[1]。华支睾吸虫、细粒棘球绦虫、肝片形吸虫、并殖吸虫等是临床常见的感染肝脏的食源性寄生虫，现就这几类食源性寄生虫肝病的发病机制、临床表现、诊断和治疗综述如下。

1食源性寄生虫肝病的发病机制

1.1华支睾吸虫病华支睾吸虫又称肝吸虫(liver fluke)，成虫寄生于宿主胆管内。人生食或半生食含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼、虾后，囊蚴在小肠内孵化成幼虫，幼虫对肝内胆管有趋向性，沿胆总管向肝内逆行，对胆道黏膜上皮及血管造成机械损伤而引起急性炎性反应，而且虫体及其代谢物有高度异源性，能引起肝脏免疫性损伤[2]。肝脏损伤后，胆管和门静脉周围结缔组织增生，管腔变窄堵塞，炎性反应加重，形成慢性肉芽肿性炎性反应[3]。胆管狭窄引起阻塞性黄疸和继发性胆汁淤积，胆汁流通不畅诱发的细菌感染与虫卵、虫体碎片、脱落的上皮细胞等形成的胆管内结石使梗阻加重。虫体代谢产物长期刺激、机械损伤和反复的胆管慢性炎性反应与胆管癌的发生密切相关[4]。

1.2肝棘球蚴病肝棘球蚴病又称肝包虫病(hepatic echinococcosis)，主要由细粒棘球绦虫(犬绦虫)的蚴侵入人体肝内所致。细粒棘球绦虫成虫寄生于犬科动物，人因进食被虫卵污染的食物而感染；幼虫寄生于人或食草类家畜体内。肝包虫病的严重程度取决于棘球蚴的体积、数量、部位和有无并发症。肝棘球蚴对人体的危害首先是物理性压迫，棘球蚴生长缓慢，但持续不断生长可形成较大的囊肿，压迫肝内胆管、门静脉甚至临近的器官，引起组织萎缩和坏死。若肝棘球蚴囊肿破裂，囊液外渗进入血液循环，进而引发机体超敏反应，严重时诱发过敏性休克甚至猝死。囊肿继发感染可形成肝脓肿，造成肝脏进一步损伤[5]。

1.3肝片形吸虫病肝片形吸虫(fasciola hepatica)主要寄生于牛、羊等反刍动物。人多在吞食含有囊蚴的水或水芹、野生莴苣等蔬果时感染，也可因生食牛、羊的肝脏而被感染[6]。囊蚴在小肠内孵化成尾蚴后能穿过肠壁进入腹腔，并穿透肝包膜到达肝脏实质和胆管。童虫的移行过程对肝脏及周围组织造成显著破坏，引起急性炎性反应及肝脓肿，出现高热、腹痛、荨麻疹、肝脏肿大及血嗜酸性粒细胞增多等。进入胆管后童虫发育为成虫，机械性损伤、虫体抗原和脯氨酸等代谢物刺激引起胆管炎性反应、胆管上皮增生及胆管周围的纤维化，造成胆管狭窄和阻塞，胆汁淤积、管腔扩张，引起组织萎缩、坏死和继发细菌感染[7]。

1.4并殖吸虫病并殖吸虫病包括卫氏并殖吸虫和斯氏狸殖吸虫，前者主要寄生于人及哺乳动物肺脏，又称肺吸虫(lung fluke)。近年来，发现许多并殖吸虫病以肝脏损害为主，人因进食含有并殖吸虫囊蚴的淡水蟹或蝲蛄而感染。并殖吸虫的囊蚴在小肠内脱囊而出，童虫穿透肠壁进入腹腔，移行于各器官之间或邻近组织及腹壁，并殖吸虫童虫与成虫具有明显的游走性，除引起肺部病变外，能引起多器官异位性病变[8]。童虫在肝脏表面移行或穿透肝包膜进入肝组织，引起局部出血、坏死，造成严重的组织损伤和炎性反应[9]。

2食源性寄生虫肝病的临床表现

食源性寄生虫肝病无特征性临床表现，早期症状隐匿不典型，可有食欲不振、肝区隐痛、腹泻等症状，晚期出现黄疸、贫血、消瘦和肝脏肿大等[10]。童虫游走明显的肝片吸虫病和并殖吸虫病患者可有寒战、发热、盗汗、腹痛、厌食和体质量下降等，并出现嗜酸性粒细胞显著增高、贫血、白蛋白下降、白/球蛋白比例倒置，严重者血清乳酸脱氢酶、转氨酶升高[7,9]。不良的摄食行为是食源性寄生虫肝病的高危因素，详细病史询问是诊断的重要依据。华支睾吸虫病是典型淡水水产源性寄生虫病，生食或半生食鱼虾史有助于诊断。肝包虫病早期症状隐匿，较难诊断，对于来自疫区及与犬、羊等动物接触者要怀疑感染。在流行区有进食未熟水生食材或生食牛羊肝脏者，要考虑肝片形吸虫病。而并殖吸虫病常有生食或半生食淡水蟹、蝲蛄等的经历[1]。

3食源性寄生虫肝病的诊断

3.1病原学诊断粪虫卵镜检是诊断华支睾吸虫病、肝片形吸虫病和并殖吸虫病的简单有效的方法。粪检法主要有0.9%氯化钠液/碘液直接涂片法、水洗沉淀法、倒置沉淀法、硫酸锌漂浮法、乙醛乙醚离心沉淀法等[11]。十二指肠引流镜检法能显著提高虫卵检出率，阳性结果可靠，用于华支睾吸虫、肝片形吸虫的检查，但为侵入性检查，不易为患者所接受，因此临床较少开展[12]。

3.2免疫学诊断免疫学诊断包括皮内反应和血清学诊断。皮内反应特异性较低，适用于流行区可疑患者初筛。血清学诊断可用于检测特异性抗原或抗体及早期判断有无感染，目前主要有3种方法。

3.2.1酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)ELISA法具有灵敏、特异、简单、快速、稳定等特点，不仅适用于临床的检查，也便于进行流行病学调查，既可测定抗体，也可测定抗原，以进行早期诊断。近年发展的生物素-亲和素-酶联免疫吸附试验(avidin-biotin complex-ELISA，ABC-ELISA)利用生物素和亲和素之间的高度亲和力增强检测的敏感性，采用多种抗原成分联合检测进一步提高ELISA的敏感性和特异性[13-14]。

3.2.2胶体金标记技术胶体金通过吸附结合寄生虫抗原等大分子蛋白质物质而变为胶体金蛋白。其在固相载体上抗原抗体反应处聚集达到一定密度时，出现肉眼可见的粉红色斑点。此技术简便、快捷、敏感，目前常用斑点金免疫渗滤试验和胶体金免疫层析技术两种方法，不需特殊设备，也可用于唾液和小样品检测[15]。

3.2.3荧光抗体技术间接荧光抗体试验(indirect fluorescent antibody test，IFAT)具有简便、快捷的优点。限定抗原底物珠免疫荧光法敏感性和特异性较好，可用于多种寄生虫病的感染诊断和血清流行病学监测[16]。

3.3分子生物学诊断方法分子生物学诊断方法包括基因探针杂交法和聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)技术。基因探针杂交法以寄生虫基因组中的特异片段为探针，与待检测的DNA样品进行杂交，检测特异性强，但操作程序复杂，需要特殊仪器。基因微点阵技术(microarray)将多个寄生虫的特异基因片段放在一个检测系统中，对标本进行准确鉴定，并可比较不同虫株间的遗传学差异、毒力的强弱、抗药性有无等[17-18]。PCR法具有较高的敏感性和特异性，可检测到一个单细胞的虫体，根据扩增产物的特征可以研究虫体间的基因型特性[19]。

3.4影像学检查影像学检查是诊断和鉴别诊断寄生虫肝病的重要方法。华支睾吸虫病的B超、CT和MRI影像学表现为肝内弥漫性中小胆管不同程度扩张，胆管壁粗糙、增厚等[20]。CT能较好地显示胆管壁增厚和肝内胆管的扩张程度。弥漫性肝内胆管末端囊性扩张是华支睾吸虫病患者行内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)的影像特征；ERCP同时还可对病原体明确诊断[7]。华支睾吸虫病的非侵入性磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)表现与ERCP一样，即表现为肝内胆管轻度扩张合并末梢胆管的小囊状扩张。B超显示肝包虫病囊型包虫边界明显的液性暗区，其内所见光点或小光团为子囊；泡型包虫则显示密集光点，并见大小不等的光团，底光带多不清晰。CT和MRI检查均可显示肝包虫病囊型和泡型包虫占位性病变及病变的部位和范围。在童虫移行明显的肝片吸虫病中，肝片吸虫感染所致肝损害CT表现多为靠近肝包膜下肝实质的类圆形、结节样病灶，或呈类似胆管扩张样的分支、筛孔样和条片状病灶，病灶密度不均匀、多发且形态多样，少见胆管扩张[21]。而并殖吸虫感染所致肝损害的CT表现为多发病灶均分布在肝包膜下或门脉分支周围肝实质内，呈楔形、条形或不规则裂隙状改变，可见“隧道征”及“围管征”；单发病灶均分布在肝包膜下，呈圆形或类圆形；肝内病灶常见门静脉分支穿行，病灶及周围无血管破坏。

4食源性寄生虫肝病的治疗

4.1药物治疗吡喹酮有疗程短，毒性低，不良反应轻而短暂，在体内吸收、排泄快等优点，是治疗华支睾吸虫病和并殖吸虫病的首选药物。左旋吡喹酮具有高效、低毒、所需剂量小的优点，作用优于吡喹酮。阿苯达唑疗效好、不良反应、费用低，其与甲苯达唑、吡喹酮目前是治疗肝包虫病的主要药物。三氯苯达唑是新型咪唑类驱虫药，是治疗肝片形吸虫病的首选药物；其他治疗肝片形吸虫病的药物有硫双二氯酚、吡喹酮、阿苯达唑等[22-23]。

4.2内镜治疗十二指肠镜技术的发展为肝吸虫病提供了一种微创、安全、有效的治疗途径。ERCP下行十二指肠乳头括约肌切开，网篮取出结石或虫体，通过鼻胆管引流联合驱虫治疗能显著减少住院费用[24]。

4.3手术治疗华支睾吸虫病、肝片形吸虫病和并殖吸虫病引起的胆结石、胆管炎、胆囊炎和肝脓肿在内科治疗效果差或无效时常需要外科干预；治疗原则是：通畅引流、解除梗阻、并发症治疗和服药驱虫；常用术式包括胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术。术后常规放置T形管，观察胆汁引流和驱虫效果。肝包虫病治疗主要依靠手术，手术的原则包括内囊摘除和外囊处理，手术摘除内囊前彻底杀死原头蚴和认真处理包虫囊液，防止包虫种植扩散、过敏性休克和继发感染。近年来常采用超声波引导下穿刺、抽液、灌洗再抽吸疗法，其有操作简便、创伤小、费用低和疗效显著等优点[7,10]。

综上所述，食源性寄生虫肝病的发生与不良饮食和卫生习惯密切相关，感染初期无特异临床表现而导致诊断困难。由于不同种寄生虫生物行为的差异，各种食源性寄生虫病在发病机制、组织损伤表现、影像特征和药物选择等方面不尽相同。加强对食源性寄生虫肝病的认识，有助于早期诊断和减少误诊。

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中图分类号R575

文献标识码A

通讯作者宋正己，E-mail：song4715@163.com

基金项目：国家自然科学基金项目(编号：81160062)