马 娟，董祥林，乔 星，秦 涛，马少林

（新疆医科大学第一附属医院烧伤整形科新疆乌鲁木齐830054）

复合组织下蒂法在乳房缩小成形术中的应用

马 娟，董祥林，乔 星，秦 涛，马少林

（新疆医科大学第一附属医院烧伤整形科新疆乌鲁木齐830054）

目的：探讨复合组织下蒂法在肥大乳房缩小整形术中的应用。方法：回顾性分析我科2007年1月-2013年12月，应用复合组织下蒂法矫治乳房肥大症患者18例，34侧乳房。术后根据术前伴随症状与乳房外形评判术后效果。论述本术式的基本方法与探讨操作要点。通过对患者术后乳房外形、感觉、瘢痕、不适症状的缓解及术后并发症等方面的分析，总结复合组织下蒂法的特点及优缺点。结果：本组18例患者，1侧术后切口发生局部脂肪液化，1例术后乳房仍有轻度下垂2例术后2个月出现乳晕扩大，余均效果满意。术前各种不适得到明显改善。乳房疼痛改善率为83.3%。肩、颈、项、背痛改善为100%，睡眠明显改善100%。结论：复合组织下蒂法是治疗乳房肥大症较理想的治疗方法。

复合组织下蒂；乳房缩小术；乳房下垂

女性出现乳房过度发育，超过350g者称为乳房肥大症，多在青春期和妊娠期女性中发病。乳房肥大可引起多种不适同时会使女性胸部外形臃肿，失去曲线美的轮廓，甚至导致严重的心理障碍［1-2］。2007年1月-2013年12月我科应用复合组织下蒂法矫治乳房肥大症患者18例，取得较为理想的临床效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者18例，包括哺乳后出现乳房肥大10例，其中1例单侧乳房肥大。青春期乳房肥大症患者7例，包括1例单侧乳房肥大。1例无明显相关因素的乳房肥大。年龄16～47岁，平均30.42岁。病史2～30年。汉族14例，维吾尔族4例。本组18例患者34侧乳房16例30侧乳头下降均超过12.1cm.均为重度肥大。2例4侧乳房下垂在7.1～12cm，为中度下垂。

1.2 方法

1.2.1 乳头乳晕新位置以及切口设计：术前设计时直立位与仰卧位相结合。先直立位绘出锁乳线、胸乳线。

在锁乳线上选距胸骨切迹中点的18～22cm的位置，或双侧上臂中点下1cm点连线与锁乳线的交点处为新乳头位置。如乳晕超出正常范围，则以乳头为中心画直径4cm的圆为新乳晕的位置。

术前切口线的初步定位：根据目前常用定位指标，以新乳晕中点（X）为圆心，设计向两侧张开的臂，其长度6.5cm，XB=XB'为8.5cm（包括新乳晕半径2cm），两臂之间的夹角以两手指牵拉组织可以自然合拢为度，由B点向外上方，B'向内上方与AB、AB'各约直角画线［3-4］（见图1、2）。离剑突3～4cm处开始标记出乳房下皱襞。以乳腺下部为蒂，以下皱襞中点设计7～9cm宽的蒂部，于此线两侧向上划线，于乳晕上2cm处弧形交接，此线内为复合组织下蒂瓣。下皱襞中点处设计一2cm等腰三角形小皮半瓣以减小缝合时此处皮肤张力。设计倒T形切口中的横行切口应该尽量短些，以新乳房自然下垂能遮挡为宜，且平整两侧无“猫耳”出现［5］。

1.2.2 手术操作：手术基本过程按照Robbins描述的下蒂法。手术在全麻下进行，双臂外展80°，切口线和下蒂表面的表皮区域用止血水（肾上腺素1mg，生理盐水250ml）作局部注射、止血，形成橘皮样外观后，沿蒂的标记线切开，去除表皮［6］，切除在胸大肌筋膜前层除下蒂外所有的乳腺腺体和部分皮下组织。保留皮肤及皮下组织的厚度约2cm。暂时闭合切口。查看乳房外形，是否对称，大小是否合适，可行进一步调整。最后将新乳头乳晕处的皮肤切除，将埋藏其下的乳头乳晕拉出与周围组织环缩缝合。适当修整后冲洗，逐步关闭所有切口，放置引流管加压包扎。

术后局部采用弹力绷带加压包扎，以助止血和避免死腔形成，敷料在乳头乳晕处开窗，以利于观察血运。给予抗生素预防感染。每日观察乳头乳晕情况及伤口引流情况，引流管一般在术后48h、引流量少于10ml时拔除。术后10～12d分两次间断拆线［7］。

2 结果

本组病例中1例1侧乳房出现垂直切口下约1cm×1cm大小范围的脂肪液化，经引流换药后愈合。余33侧乳房均I期愈合，未发生乳头乳晕坏死、皮瓣坏死及其它任何并发症。除两例单侧乳房肥大患者，余16例患者乳房大小、乳头乳晕大小均基本对称，位置对称。患者基本满意。本组患者术后3d检查发现乳头乳晕痛觉有不同程度减退，10d后恢复接近正常，但触觉均无明显减退。2例患者于术后3个月复查，痛、触觉均正常，乳头及乳晕皮肤对外部刺激均有明显的收缩反应。本组患者术后乳房疼痛均明显改善。肩、背痛18例症状明显好转（100%），夜间影响睡眠的10例睡眠明显改善（100%），乳房下皱襞湿疹皮炎6例均治愈（100%），18例术后着装均满意（100%）术后3个月随访患者对瘢痕不满意，继续随访至6个月，患者可以接受瘢痕，见表1。

3 典型病例

某女，34岁，汉族，以“双侧乳房进行性肥大11年余”为主诉入院。查体：双侧乳房下限至脐平面，锁乳线：左35cm，右33cm。胸乳线左：30cm，右：31cm，双侧乳晕直径为8cm。患者伴有颈、肩及背部疼痛，平卧时胸部压迫感。行复合组织下蒂法乳房缩小成形术，左侧切除1000g组织，右侧切除800g组织。双侧乳晕均为4.3cm，左侧乳头上移8cm，右侧乳头上移9cm。术后恢复良好。术后3个半月随访，乳房外形佳，未出现松弛下垂，乳头乳晕感觉、勃起功能存在。患者颈、肩及背部疼痛有明显好转，平卧时胸部压迫感明显减轻。乳房、乳晕大小及位置基本对称，手术瘢痕可接受，患者对手术效果满意（图3a～3d）。

4 讨论

丰满而富有弹性的乳房是女性形体美最显著的标志。女性乳房肥大可引起活动不便、乳房下皱壁潮湿糜烂、胸部有受压及窘迫感，因重力作用还能造成患者肩、颈、背酸痛，甚至引起驼背乃至脊柱畸形等。造成女性在身心上的双重负担，失去自信，甚至因形体缺陷而滋生严重的心理障碍。因此乳房肥大的治疗不仅仅是美观的需要，更是解决心理和身体负担的需要。

乳房肥大缩小整形术术式较多，无统一定式，自2007年来我们对18例中、重度乳房肥大的患者采用复合组织下蒂法行乳房缩小术，取得了较好的效果。

良好的术后效果需建立在术前准确的数据测量上［8］。乳房形态与不同体位密切相关，Miguel SN［9］等1979年报道，俯卧位与站立位两种位置对乳房体积的测定没有显著差别，站立位是测量乳房体积最理想的位置。笔者采用站立位测量乳头下垂的距离来确定乳房下垂的程度。

乳头乳晕新位置定位有多种方法，具体方法尚未统一［10］，除体位外还需考虑乳房质量，如乔群认为去除组织超过500g，还应考虑重力因素对乳头位置的影响［11］。笔者综合文献报道［12-13］按照以下方法去除乳房组织量：①单侧乳房组织去除量不超过500g者，站立时于锁骨中点与原乳头连线与上臂中点下1cm连线的交点为新乳头位置；②如超过500g者再将乳头稍向下向外约移动2cm左右；③同时还考虑上述乳头新位置距锁骨中点是否在19～21cm。

复合组织下蒂瓣的血供来源于乳房下部的皮肤及皮下组织与乳头乳晕深部的乳腺组织，因此乳头乳晕的血供良好，不易发生坏死。同时多种措施保障复合组织下蒂瓣血供。蒂部宽度一般为7～9cm，将蒂的宽度一般设计为7cm，如乳头乳晕上移距离较长，将蒂的宽度略增大，乳头乳晕区的真皮环的半径一般保留为2cm。并且强调蒂部及蒂深面的腺体组织切除时保守，以避免影响乳头乳晕的血供［14-15］。采用肿胀技术分离表皮，以减少操作时对真皮血管网的损伤，尽量保留真皮以及真皮下血管网。在术中切除多余组织时，接近胸肌筋膜时改为平行于胸肌表面操作，保留蒂周围约1cm厚的乳腺基底部腺体组织附着于胸肌表面，以防止损伤胸肌筋膜血管网并保护其完整性。我们在术中剥离表皮时避免使用电刀，以减少因电刀使用对血供的不良影响，在切除组织时使用针式电刀头，并采用橡皮管覆盖电刀头大部分，仅露出尖端，这样在操作时，减少电刀与蒂的接触，以此减少因电刀热力作用对血运可能的不利影响。乳头乳晕区留有活窗以便观察皮瓣及乳头乳晕的血运情况［16］。

此外，下蒂携带乳头乳晕向上转移时比较容易，很少造成组织扭转和折叠，不会影响蒂部的血运.所以采用此技术很少发生乳头乳晕坏死的情况。Akpuka FC、Chang P［17-18］等通过临床实践表明，对巨大乳房运用下蒂技术一般不会发生乳头乳晕坏死，乳头感觉和哺乳功能保留良好。本组18例患者，单侧乳腺组织最大切除量为1000g，预后良好，无一例坏死发生.

Ribeiro［19］通过对2000例巨乳患者的研究认为，复合组织下蒂法塑形容易，能够根据患者的年龄、皮肤质地、腺体的柔韧性等个体情况在术中较随意的塑形，保证术后乳房良好的外形，尤其适用于严重乳房不对称的病例。

复合组织下蒂法术时可切除乳房上、外、内三个方向的组织，切除组织量多，更适用于乳房肥大下垂伴乳腺良性病变的患者［20-21］。本组病例18例34侧乳房切除物病理检查均发现良性病变。Perez-Maclas J等对274例巨乳患者手术去除的组织进行病理组织学研究发现良性病变常见，并且0.6%的病例有不典型增生，有1.1%的病例存在肿瘤［22］，对于乳房肥大下垂伴乳腺良性病变的患者，此方法为一良好选择。

复合组织下蒂法及其改进方案是一种良好的乳房缩小成形方案。其基本上满足缩小后乳房形态良好、感觉良好、术后瘢痕隐蔽、乳房质感好及具有正常乳房组织的弹性和良好的皮肤张力等基本要求。术后效果持久，并发症少。尽可能保持乳房的泌乳功能，手术能一次完成，无需二次整复。复合组织下蒂瓣法能明显的改善患者的术前不适症状。是治疗巨乳症的较好的选择。

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Clinical application of reduction mammaplasty using compounded inferior pedicle technique

MA Juan，DONG Xiang-lin，QIAO Xing，QIN Tao，MA Shao-lin
（Department of Burns and Plastic Surgery，First Af filiated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Objective To analysis the speciality and merit of the compounded inferior pedicle technique according to clinical data of reduction mammaplsty.Methods A retrospective study was undertaken of 34 reduction mammaplasties in 18 patients with breast hypertrophy during January 2007 to December 2013 and who had undergone compounded inferior pedicle technique for reduction mammaplsty.To compared advantage and disadvantage of the compounded pedicle techique with traditonal technique，the change of shape，skin sensation，and scar after surgery were obsvered.Results Good shape of breast was obtained.Therity-three breasts were good，one breast's wound fat colliquation.The successful rate was 100%，and symptoms were relieved significantly.Conclusion The compounded pedicle techique is a alternative technique for the patient who plan to reduction mammaplaty.

compounded pedicle；reduction mammaplaty；mammary hypertrophy

R655.8

A

1008-6455（2015）05-0015-04

2014-11-10

2015-02-22

编辑/张惠娟

马少林，男，教授，主任医师；E-mail：mashaolin9@163.com