王海涛王锦波

·专题笔谈·

重症脑损伤患者的早期营养支持

王海涛1王锦波2

重症脑损伤患者多有意识障碍，加上胃肠道粘膜的应激和临床中对营养的重视程度不够等情况，容易出现营养缺失，出现并发症时的处理措施不到位，导致此类患者在治疗过程中出现症状再次加重等可能。而重症脑损伤患者早期的营养支持在治疗过程中有着重要位置，因此对重症脑损伤患者的早期营养支持进行综述。

重症脑损伤； 早期营养； 营养支持

重症脑损伤和脑出血治疗时间长，费用高，预后差为显著特点。在临床治疗过程中，对于重症脑损伤及脑出血患者，单纯注重手术治疗或者药物治疗已经不能满足这类危重患者高生存质量的要求。营养支持现在越来越备受重视，而营养支持的概念也由单纯提供营养物质逐渐向提供细胞底物及改善器官功能等方面扩散[1]。

一、脑损伤后机体变化及营养缺失因果分析

重型颅脑损伤及重症脑出血患者多出现应激性状态，容易出现机体内环境紊乱，此类患者处于高代谢，高分解状态，能量消耗增加，容易出现负氮平衡，并容易出现应激性消化道出血症状[2]。导致重症脑损伤患者及脑出血患者，早期营养物质不能有效吸收，体内肝糖原分解加快，不仅加重肝脏功能受损，更容易出现低蛋白血症。而低蛋白血症导致血浆渗透压降低，加重脑组织水肿及加重患者病情[3]。有研究发现[4]，重症创伤后容易出现肠道黏膜受损，导致肠黏膜屏障功能受限，容易使肠腔内毒素、细菌等透过受损的肠壁进入静脉及淋巴系统，且导致肠源性感染可能。

重症脑外伤多合并有出血，及机体其他部位外伤失血，以及手术中失血。往往在失血的情况下，临床输注晶体及胶体，未能够完全补充有效的血液制品，虽然大部分根据临床经验及化验结果行血液制品输注，维持血压正常，但是依然会有大部分患者存在贫血情况。贫血因素的存在，出现血管渗透压降低，白蛋白容易渗漏到第三组织间隙，出现白蛋白的丢失[5]。重症脑损伤患者及脑出血患者病程长，在治疗过程中，长期发热，肺部感染、呼吸机应用，等多种因素再次加重耗能。

营养缺失，低蛋白血症存在，都会加重脑组织水肿程度，不利于脑肿胀恢复，影响患者清醒，导致患者病情加重。同时低的血浆渗透压导致组织水肿、肺水肿等，肺部渗出增加，肺部感染几率增加。有些学者们认为低蛋白血症的出现只是一个表面现象，单纯补充人血白蛋白并不能从根本上解决问题，其主要因素为能量补充不足，提供合适的营养底物为解决低蛋白血症的根本办法。但也有些学者们认为，短时间内补充白蛋白提升胶体渗透压，有利于改善预后[6]。然而在治疗过程中，营养治疗的重要性逐渐凸显，人们也逐渐认识到危重患者能量补充的重要性。

二、营养支持治疗的发展

重型脑损伤患者的早期营养支持越来越受到重视[7-8]，而营养支持的主要目的也有原来的单纯提供营养发展到促使细胞获得足够的营养底物，从而稳定组织和器官功能，到维持机体正常的代谢。因为肠内营养相比于肠外营养能够降低危重症患者的感染率和降低病死率[9-10]，因此得到了大多数国家营养学会的支持[11-12]，所以营养支持的途径也由上个世纪70年代的静脉高营养发展到了肠内营养治疗。Lochs等[13]分析了11个关于肠内营养的对照研究，发现肠内营养组患者的并发症发生率和死亡率都有明显下降。而Hammarqvist[14]研究认为，危重症患者得到最佳治疗效果的途径是将肠内营养和肠外营养联合应用。代谢支持理论和代谢调理代谢理论的提出又将营养支持理论上升了新的台阶：免疫营养[15-16]。正是随着营养支持理论的进步，营养支持治疗于2009年被美国肠内肠外营养学会写入新指南中[17]。

三、肠外营养、肠内营养的主要制剂

作为肠外营养的主要供能物质，脂肪乳剂占有举足轻重的地位。按照脂肪酸链长度，大豆油、红花油等归为长链类，椰子油和棕榈油等归为中链类。而又根据不饱和键在脂肪酸碳链中的多少将椰子油、棕榈油归为饱和脂肪酸，大豆油、红花油和鱼油归为多不饱和脂肪酸，橄榄油归为单不饱和脂肪酸类。因为各类脂肪酸的功效不同，其使用范围也有差别。不饱和脂肪酸中的鱼油，能够减少炎性体质下单核细胞和巨噬细胞TNFα、IL-1β和IL-6等的产生，能够减轻炎性反应，有效地减少内毒素对机体的刺激[18]，所以对于急性呼吸综合征患者营养支持推荐鱼油脂肪乳[19]。有研究表明[20]，相比于大豆油脂肪乳而言橄榄油脂肪乳对淋巴细胞的增值抑制性小，对体外中性粒细胞和大鼠体内细胞黏性的影响量小，及有毒性脂质的过氧化产物产生量小等多种优势，显示了橄榄油脂肪乳的副作用少耐受性好的特点。大豆油脂肪乳中以ω-6长链多不饱和脂肪酸为主的亚油酸占主要地位，而ω-6脂肪酸的有可能加重炎性反应作用，尤其对于机体受到大创外伤及脓毒血症等导致免疫失衡情况下，大豆油脂肪乳容易导致淋巴细胞凋亡，容易增加机体感染风险，所以2009年美国肠内肠外营养学会不推荐重症监护病房的危重患者早期使用大豆油脂脂肪乳[19]。有研究发现结构脂纺乳长链脂肪乳和中链脂肪乳水解后随机酰化和物理混合脂肪乳中链和长链脂肪乳物理混合对比，前者有耐受性好，改善氮平衡及对肝功损害小等多种优点[21-22]。

肠内营养制剂，有部分医院营养科室自行配置，蔬菜汁、米粉、蛋白粉及多种维生素等，所以导致标准不一，不能加以评论。有医院采用成品肠内营养乳剂，王毅[23]认为富含缓释淀粉的肠内营养乳剂较标准肠内营养对于合并有应激性高血糖的重症脑损伤患者更有优势。

四、营养供应时机和特点

危重脑损伤患者，在早期存在着严重的代谢紊乱，如果给予不适当地营养物质，可能会导致严重的后果，因此营养物质的供给要根据疾病不同阶段及机体具体情况而定。McClave等[19]和 Singer等[24]认为，对于危重患者的早期营养应以补液、稳定电解质，提供100～200 g的葡萄糖为佳，非蛋白热量供应由每天的83.7 kJ/kg逐渐增至104 kJ/kg左右。氮的摄入量维持在每天0.15～0.20 g/kg。作为肠外营养的主要功能物质，碳水化合物应占到非蛋白热量的2/3左右，然而重症脑损伤患者多出现下丘脑-垂体-肾上腺轴调节障碍，容易合并有应激性血糖增高，过量摄入葡萄糖有加重代谢紊乱的可能性，并且有研究报道高血糖也是影响颅脑损伤预后的主要因素之一。所以有学者建议控制葡萄糖的输注速度在2.0～2.5 mg/(kg·min)，并进行胰岛素调控将血糖维持在7.8～10.0 mmol/L[25]。

什么时候给重症颅脑损伤患者进行肠内营养也是备受争议。肠外营养不能提供肠上皮细胞的营养[26]，有学者推荐危重患者术后肠外营养加早期肠内营养相结合的序贯营养支持方案[27]。Doig等[2]认为，早期给予肠内营养支持能够早期恢复消化道功能，并减少白蛋白消耗，有利于缓解脑水肿，同时减少感染发生率和降低死亡率。刘瑞东和周忆频[28]在对81 例60岁以上的重型脑损伤患者分别于术后24 h内、25～48 h 及49～72 h给予肠内营养，并进行比较后认为，术后25～48 h内给与肠内营养不仅能够满足营养的需要，更能够降低消化道溃疡发生几率。但是谢东[29]认为伤后24 h内和24 h后给予肠内营养对重型颅脑损伤术后的感染率影响无统计学意义。谢浩芬等[30]认为肠内营养在术后72 h内进行是可行的。有研究表明颅脑损伤3 h后肠黏膜就会发生明显变化，3 d后达到高峰，而损伤早期即给予肠内营养有利于刺激胃肠道的激素和消化液分泌，有利于改善胃肠粘膜血液循环，保护胃肠粘膜屏障减少应激性溃疡的发生几率[31-32]。

刘亚光等[33]观察到早期肠内营养加肠外营养治疗的患者大多数肠道功能恢复快，并能够促进胆汁酸的肠肝循环。

五、营养支持的特殊物质

谷氨酰胺(glutamine，Gln)在免疫营养学方面研究相对透彻，作为一种游离氨基酸，它是免疫细胞的能源物质，也是小肠粘膜细胞的主要能源物质，危重患者的高代谢会导致其严重缺乏。作为被公认对机体免疫有明确疗效的营养素，其在补充途径上尚有争议。有人认为经静脉补充或者经肠道补充皆有效果，但有观点认为经肠道补充更能够维护肠黏膜的屏障功能[34]。彭曦等[35]在一项谷氨酰胺颗粒的多中心随机双盲对照试验中认为经肠道补充不仅能够提高机体免疫功能，并且无明显不良反应。

ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFA)，被认为能够改变脂质代谢产物，促进巨噬细胞的吞噬功能，减少炎性介质的产生和释放，从而改善机体免疫，Singer等[36]经临床研究发现经补充了ω-3PUFA的危重患者，能够减少呼吸机使用时间和入住重症监护病房时间，且并发症和死亡率明显下降。

抗氧化的营养素(维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、无机硒等)，Dupertuis等[37]认为，给予危重症患者抗氧化的营养素能够明显减少此类患者的ICU住院时间和降低此类患者的死亡率。鱼油(n-3多不饱和脂肪酸)，有研究证实此类不饱和脂肪酸能够调控炎性因子浓度，调整机体n-6/n-3比例，控制炎性反应等，能够促进免疫功能，改善危重患者的预后[38]。

B族维生素，陈隆典和张晓琦[39]认为B族维生素的缺乏是导致韦尼克脑病(Wernicke，WE)和胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)原因之一，所以，对于重症脑损伤合并有胰腺损伤的患者而言，有效的补充维生素B组维生素也是完全有必要的。刘亚光[34]观察到23例重症胰腺炎术后的患者早期足量补充B族维生素，无胰性脑病出现。

外源性甲状腺素，龚德生等[40]对156例急性颅脑外伤患者行激素检测，发现有69例(44.2%)伤后或术后出现下丘脑症状。而早年王国良[41]就建议在颅脑损伤早期给予促甲状腺素释放激素能促进神经功能恢复。

生长激素和肠外营养联合应用能够明显纠正应激患者的负氮平衡，提高患者血清白蛋白水平。生长激素对肝细胞合成蛋白具有明显的调理作用

六、营养支持过程中的常见并发症及处理方案

临床上重症脑损伤及脑出血患者常常存在消化道功能障碍，机械通气及ICU镇静等处理，甚至部分患者尚无法及时建立肠内营养途径，由此出现营养物质摄入不足，或者营养物质不吸收等多种情况。肠外营养途径导致的并发症多见于静脉穿刺置管过程中及中心静脉管道长时间留置导致感染可能、管道堵塞等可能。因此加强无菌操作和管道护理是关键[42]。肠内营养途径的并发症多见喂养过程中会出现反流、呕吐、误吸和腹胀、腹泻等，误吸有导致呼吸机相关性肺炎的出现的可能性[43]。处理方案，建议抬高床头30～45°，有建议胃内残留量大于150 ml，暂停滴注2 h等方法[43]。有研究者发现重症脑损伤患者出现胃瘫的发生率为26.1%左右，并表明对于胃瘫患者使用传统的鼻胃管不仅不能提供有效的能量和营养供应，甚至容易出现食管反流和呕吐症状，严重者导致肠源性感染或肺部感染等[44-45]。廖胜芳等[46]等在确诊为胃瘫的重症脑损伤患者更换鼻胃管为鼻孔肠胃管，应用胃镜将鼻空肠胃管放置于幽门下20～30 cm处，并加以鼻胃管减压的方式取得了良好地效果。Nakagawa等[47]对一位存在严重食道反流的患者，采用空肠营养治疗也取得了良好效果，并有效的解决了肺部感染情况。而林俊玲[48]对30例GCS≤8分的重症颅脑损伤患者采用经皮胃镜内造瘘方法给予营养支持治疗，与鼻胃管组比较显示其有效地减少了胃肠道的并发症和吸入性肺炎的发生率。朱莉[49]在应用螺旋型鼻肠管在治疗颅脑损伤并颅内重症疾病的提供肠内营养也取得了良好效果。

总之，重症颅脑损伤患者的营养支持是越来越受到临床医生的关注，采取何种营养方案和途径，实施何种处理措施，在了解了营养的重要性后还要根据患者的具体代谢情况区别对待，同时积极治疗原发病，尽量减少并发症，提高重症脑损伤患者的救治成功率。

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Early nutritional support of patients with severe brain injuries

Wang Haitao,Wang Jinbo. People′s Liberation Army Central Hospital 371,Xinxiang 453000,China

Wang Jinbo,Email:Wang_Jinbo@126.com

Patients with severe brain injuries more than a consciousness,coupled with the stress of clinical gastrointestinal mucosa and the emphasis on nutrition is not enough,so they are prone to nutritional deficiency.Because of the treatment measures of complications are not in place,resulting symptoms of such patients again increased in the course of treatment.Because severe brain injuries in patients with early nutritional support during treatment has an important position,so early nutritional support for patients with severe brain injuries were reviewed.

severe brain injury;early nutrition;nutritional support

2015-05-23)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.009

453000新乡，新乡医学院1；453000新乡，新乡市解放军371中心医院普通外科2

王锦波，Email：Wang_Jinbo@126.com

王海涛,王锦波.重症脑损伤患者的早期营养支持[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(5)：289-292.