邹多武

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。2006 年和 2007 年我国发布了 GERD 的诊治指南，对指导 GERD 的临床诊治发挥了重要作用。近年来在 GERD 的临床实践和研究中，国内外学者针对本领域的热点问题，如难治性 GERD、质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors，PPI)与 抗 血 小 板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研 究 进 展 对 GERD 的 诊 治 指 南 进 行 更 新 。 本 次共 识意 见 的 制 订 由 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 组 织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并 采用 国 际 通 用 的 Delphi 程 序 。 首 先 由 工 作 小 组搜索 Medline、Embase、Cochrane 和万方数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。

投票意见的推荐等级分为 6 级:A + 为非 常 同意，A 为同意但有少许保留意见，A － 为同意但有较多保留意见，D － 为不同意但有较多保留意见，D 为不同意但有少许保留意见，D + 为完全 不 同 意。相应证据等级分为 4 级:高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度;中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果;低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变;极低质量为任何疗效评估结果均很不确定。本次共识 意 见 共 分 为 症 状、诊 断、治 疗、难 治 性 GERD、GERD 的合并症和食管外症状六大部分共 29 项。

一、胃食管反流病的症状和诊断

1．胃灼热和反流是胃食管反流病最常见的典型症状推荐级别:A + 93.33% ，A 6.67% ;证据等级:高质量)。

2．胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为 GERD不典型症状(推荐级别:A + 46.67% ，A 40% ，A －13.33% ;证据等级:中等质量)。

3．胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估 (推荐级别:A + 73.33% ，A 13.33% ，A －13.33% ;证据等级:中等质量)。

4．GERD 可伴随食管外症状包括咳嗽、咽喉症状、哮喘 及 牙 蚀 症 等 (推 荐 级 别:A + 29.41% ，A 64.71% ，A － 5.88% ;证据等级:中等质量)。

5．PPI 试验简便有效，可作为 GERD 的初步诊断方法 (推荐级别:A + 64.71% ，A 11.76% ，A －23.53% ;证据等级:高质量)。

6．食管反流监测是 GERD 的有效检查方法，未使用 PPI可选择单纯 pH 监测，正在使用 PPI则需加阻抗 监 测 以 检 测 非 酸 反 流 (推 荐 级 别:A +58.82% ，A 41.18% ;证据等级:中等质量)。

7．对有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，胃镜检查正常者不推荐行常规食管活检(推荐级别:A + 37.5% ，A 56.25% ，A － 6.25% ;证据等级:中等质量)。

8．食管钡剂造影不推荐为 GERD 的诊断方法(推荐级别:A + 68.75% ，A 18.75% ，A － 12.5% ;证据等级:中等质量)。

9．食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不作为 GERD 的诊断手段(推荐级别:A + 60.0% ，A 33.33%，A －6.67%;证据等级:中等质量 82.35%)。

二、胃食管反流病的治疗

10．改变生活方式:减肥、戒烟、抬高床头可能有效。流行病学研究显示，肥胖和吸烟等因素可增加 GERD 发生危险性。

11．PPI 是 GERD 治疗的首选药物，单剂量 PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种 PPI 无效可尝试换用另一种 PPI。

12．PPI 治疗 GERD 使用疗程至少 8 周。GERD PPI 治疗 4 周和 8 周的疗效对比显示症状缓解率和食管炎愈合率 8 周优于 4 周，可提高 10% 以上。

13．合并食管裂孔疝的 GERD 患者以及 LA －C、D 级患者 PPI 剂量通常需要加倍。GERD 合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量 PPI。

14．对 PPI 治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流 手 术 是 一 种 治 疗 选 择。 审 慎 选 择 患 者:对PPI 有良好应答;无糜烂者监测证实有反流;测压排除食管动力异常。

15．内镜治疗 GERD 的长期有效性有待进一步证实。射频治疗(Stretta);注射或植入技术 (injection or implantation techniques);内镜腔内胃食管成形术(endoluminal gastroesophageal plication)。

16．NERD 及 轻 度 食 管 炎 (LA － A 和 LA － B级)患者可采用按需治疗。PPI 为首选药物，抗酸剂也 是 可 选 药 物。 (推 荐 级 别:A + 68.75% ，A31.25% ;证 据 等 级:高 质 量 12.5% ，中 等 质 量81.25% ，低质量 6.25% )。

17．PPI停药后症状复发、重度食管炎(LA － C 和 D级)患者通常需要 PPI 长程维持治疗(关于 Barrett食管的治疗，请参考相关共识意见)(推荐级别:A + 68.75%，A 31.25% ;证据等级:高质量 12.5%，中等质量 81.25%，低质量 6.25%)。

18．西方国家已有证据显示 PPI长期使用可以增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险，我国尚无相关研究(推荐级别:A + 35.29% ，A 58.82%，A － 5.88%;证据等级:中等质量 52.94%，低质量 47.06%)。

19．PPI与抗血小板药物联用对心血管事件的发生率的影响具有争议，西方国家早期研究认为二者合用增加心血管事件发生率，近期前瞻性研究认为无影响，我国尚无高质量研究(推荐级别:A + 17.65%，A 41.18%，A － 41.18%;证 据 等 级:高 质 量 17.65%，中 等 质 量52.94%，低质量 23.53%，极低质量 5.88% )。

三、难治性 GERD

20．难治性 GERD 尚无统一定义，一般认为双倍剂量的 PPI 治疗 8 ～ 12 周后胃灼热和 /或反流等症状无明显改善。

21．质子泵抑制剂治疗无效原因多样，首先需检查患者的依从性，优化 PPI 的使用。难治性 GERD 患者需进行食管阻抗-pH 监测及内镜检查等进行评估(推荐级别:A;证据等级:高质量)。

22．若反流监测提示难治性 GERD 患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗 TLESR 治疗(推荐级别:A;证据等级:高质量)。

23．不建议对非酸反流者行手术治疗(推荐级别 A;证据等级:中等质量)。

四、GERD 并发症的处理

24．反流性食管炎患者，尤其是 LA － C 及 D 级患者治疗后建议进行定期随访(推荐级别:A + 70.59% ，A 29.41% ;证据等级:高质量 18.75% ，中等质量 75% ，低质量 6.25% )。

25 ．Barrett食 管 患 者 推 荐 进 行 定 期 内 镜 复 查。Barrett食管有发展为食管腺癌的危险性应定期内镜随访。目的是早期发现异型增生和早期癌(推荐级别:A + 58.82% ，A 35.29% ，D － 5.88% ;证据等级:高质量17.65% ，中等质量 58.82% ，低质量 23.53% )。

26．合并食管狭窄的患者经扩张后需 PPI 维持治疗以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但国内暂无相关研究报道(推荐级别:A + 41.18% ，A 41.18% ，A － 17.65% ;证 据 等 级:高 质 量 5.88% ，中 等 质 量82.35% ，低质量 11.76% )。

五、食管外症状及处理

27．GERD 为哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，若有典型的反流症状，可进行 PPI试验(推荐级别:A + 23.53% ，A 70.59% ，A － 5.88% ;证据等 级:高 质 量 11.76% ，中 等 质 量 41.18% ，低 质量 47.06% )。

28．GERD 伴食管外症状者 PPI 治疗无效时的食管外症状患者需进一步评估，寻找相关原因。

29．PPI 无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗(推荐级别:A + 47.06% ，A 41.18% ，A － 11.76% ;证据等 级:高 质 量 11.76% ，中 等 质 量 35.29% ，低 质 量47.06% ，极低质量 5.88% )。

本指南的不同之处，诊断部分强调了早期内镜检查的必要性，区别于西方国家的策略;强调特殊类型患者治疗需 PPI 加倍，首次阐明了 PPI 长期使用的相关风险;增加了难治性 GERD 的部分;对食管外症状患者的评估进行了建议。

(全文课件见光盘)。