许锦花,邸 鑫,张传辉,金 鑫,李小丰,赵 岩,王秀丽

(吉林大学第二医院肿瘤血液科,长春 130041)

原发性女性生殖系统非霍奇金淋巴瘤(primary female genital system non-Hodgkin’s lymphoma ,PFGS-NHL)是一种罕见的恶性肿瘤,主要起病部位包括子宫、卵巢、阴道等。临床表现主要为阴道不规则流血和巨大包块。PFGS-NHL若发生于子宫,则与子宫平滑肌瘤相似。与生殖系统的其他肿瘤相比,PFGS-NHL的分期、治疗和预后有很多不同,因此早期明确诊断极为重要。本文回顾性分析了7例PFGS-NHL的临床及病理特点,旨在提高临床医师对PFGS-NHL的认识,使患者得到准确及时的治疗。

1 临床资料

2006年至2015年期间,吉林大学第二医院共收治了7例PFGS-NHL患者,年龄34～80岁。

原发部位:3例原发于卵巢,2例原发于宫颈,1例原发于阴道壁,1例因子宫及卵巢广泛累及无法确定原发部位。

首发症状:阴道出血3例、排尿困难2例、腰腹痛2例、发热1例。

病理类型:4例弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL),1例结外NK/T细胞淋巴瘤,1例T细胞非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL),1例未分型NHL。

诊治与随访:1例NK/T细胞淋巴瘤患者术后接受2个周期GDP方案化疗后,疗效评价为部分缓解(partial remission,PR);接受GDP方案4个周期后,疾病进展,终止化疗。3例DLBCL患者接受根治性手术后未行化/放疗:2例生存期分别为3个月和8个月;1例患者截至随访日期时为术后5个月,尚未复发。1例T细胞NHL、1例DLBCL和1例未分型NHL患者均行根治性手术后失访。随访截至2015年9月。

2 讨 论

PFGS-NHL在临床上极为罕见,占结外NHL的2%[1]。PFGS-NHL可发生于卵巢、子宫体、宫颈阴道部或外阴。对于PFGS-NHL最常见的发生部位目前尚存在争议,文献报道以卵巢为多见[2]。DLBCL是PFGS-NHL中最为常见的病理类型,约占50%[3]。而关于结外NK/T细胞淋巴瘤的报道,国内外总数＜10例,其他病理类型淋巴瘤也仅见少数个案报道。PFGS-NHL患者的年龄跨度较大,可在19～87岁间发病,中位发病年龄为44～62岁[3−6]。有报道称女性生殖系统DLBCL中位发病年龄约为50岁[2],而本组4例DLBCL患者中,3例年龄＞65岁,因此提示对于老年女性有生殖系统肿物的患者,淋巴瘤诊断不容忽视。

PFGS-NHL患者往往无特异性症状,仅表现为腹部不适、腹胀或腰腹痛、阴道出血等。文献报道[5]17%的PFGS-NHL患者会出现淋巴瘤常见的B症状(发热、盗汗、体质量减轻),而Ahmad等[3]发现仅有14%患者表现为确切的临床症状,而11%患者无症状,24%患者腹部症状陈述不典型。因此对于表现为非特异性症状患者,如果发现有生殖系统肿瘤,只能通过组织病理学及免疫组化检查明确诊断。

超声检查有助于PFGS-NHL的早期发现,而计算机断层扫描(computer tomography,CT)及核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)则更有助于判断其病变的大小、形态及邻近组织的侵袭程度,其中MRI对于鉴别PFGS-NHL及其他类型的肿瘤更有意义[7]。PFGS-NHL超声检查表现为高回声且不伴有后方声影增强,多普勒超声表现为血流信号不增强。Osborne等[8]认为卵巢淋巴瘤主要为直径约10cm、影像学表现为大而质地均匀的大肿块,这是卵巢恶性淋巴瘤的一个诊断线索[9]。正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)对于肿瘤的早期诊断(尤其是器官不增大的淋巴瘤)、确定分期、预测化疗敏感性、治疗监测、发现早期复发和判断预后等均具有较高的应用价值[10−12]。如果患者疾病进展转移至腹腔器官时,常规检查手段很难区分。

本组7例患者中4例术前病理活检仅提示恶性肿瘤,说明宫腔镜标本镜检有时难以确定淋巴瘤,故需结合免疫组化进一步确诊及分型。对于来源于宫颈基质的NHL,未侵及上层鳞状上皮时,宫腔镜病理结果甚至可能为阴性[13,14]。

PFGS-NHL的诊断标准及分期尚未达成共识[15]。部分学者认为,当发现非生殖系统部位受累,即视生殖系统NHL为继发[16]。目前多数学者仍应用传统Ann Arbor分期系统进行分期。

与其他女性恶性肿瘤不同,PFGS-NHL治疗一般以化疗和放疗为主。目前,对于DLBCL的一线治疗以利妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松(rituximab,cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,prednison,R-CHOP)方案为主。文献报道女性生殖系统DLBCL患者手术和接受化疗后有效率可达71.88%[2]。本组4例DLBCL患者免疫组化Ki67＞50%,CD20均为阳性。其中2例生存期短,考虑与未行术后化疗相关。也有文献报道女性生殖系统DLBCL的手术联合化疗优于单纯化疗,但无统计学差异[2]。而对于外周T细胞淋巴瘤,尚无标准治疗方案,可选择的方案包括CHOP、吉西他滨联合左旋门冬酰胺酶等方案[17]。本组1例广泛侵及子宫、卵巢和盆腔淋巴结的NK/T细胞淋巴瘤患者对吉西他滨、地塞米松联合顺铂(gemcitabine,dexamethasone,cisplatin,GDP)化疗方案敏感,2个周期达到PR,但4个周期后出现疾病进展,提示此类NK/T细胞淋巴瘤预后较差。

关于PFGS-NHL患者预后的报道各不相同,患者的生存时间与年龄、分期、组织病理类型、是否发生远处转移及伴发疾病等因素相关。综合目前的报道,B细胞型NHL患者预后显著好于外周T细胞型NHL。在近期1项包含36例PFGS-NHL患者的报道中显示,中位生存期为70(0～361)个月,1年生存率为91%,5年生存率为86%,显著高于其他报道[5,6]。这可能与其病理类型、临床分期、患者体能状态与治疗依从性等相关。

PFGS-NHL是一种罕见恶性肿瘤,不同病理类型有不同的生物学特性,治疗方法及预后各不相同。在PFGS-NHL中:NK/T细胞淋巴瘤更为少见且预后差;而最常见病理类型为DLBCL,术后积极采用免疫化疗和/或放疗能明显延长患者生存期。PFGS-NHL的治疗方法完全不同于生殖系统其他肿瘤,因此临床医师应高度重视其病理及免疫组化结果,早期明确淋巴瘤诊断及淋巴瘤病理类型和分期,使PFGS-NHL患者得到及时准确的治疗。

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