杜杰张绍明徐小平陈界 汪雷

高龄食管癌患者术后肺部并发症的防治

杜杰1张绍明2徐小平2陈界 汪雷2

目的 探讨高龄食管癌患者术后并发症的防治策略。方法 回顾性分析41例高龄（≥70岁）食管癌患者的临床资料。根据术前综合评估情况选择手术方式：其中行食管癌根治、胃代食管吻合术29例（右胸上腹二切口14例，颈胸腹三切口9例，左胸切口4例，左胸腹联合切口2例），行食管癌切除、颈段食管外置12例。术后加强呼吸道管理，及早发现并积极处理肺部并发症。结果 围手术期肺栓塞1例，继发多脏器功能衰竭死亡。术后发生肺部感染2例，肺不张2例，呼吸功能衰竭3例。结论 细致的术前评估和准备、管状胃重建消化道、积极有效的呼吸道管理是术后肺部并发症防治的关键。

高龄； 食管癌； 肺部并发症

食管癌是我国常见的高发性恶性肿瘤，随着人口老龄化和生活质量提高，高龄食管癌患者也呈现增多的趋势。而食管癌患者由于手术创伤大，术中呼吸和循环功能均有不同程度受累，尤其是老年患者术后肺部并发症的防治越来越受到关注。本研究收集了41例经手术治疗的高龄（≥70岁）食管癌患者，现回顾性分析高龄食管癌患者术后并发症的防治策略，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

收集解放军455医院心胸外科2013年6月至2014年12月经手术治疗的41例高龄（≥70岁）食管癌患者的临床资料，其中男性32例，女性9例；年龄70～83岁，平均（74．6±3．3）岁。所有患者术前均经内镜病理学检查确诊。肺功能损害程度以最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）和第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in onesecond，FEV1）／用力肺活量（forced vital capacity，FVC）进行评估。术前吸烟指数≥400年支者15例，肺功能轻度损害19例（MVV为60%～79%，FEV1／FVC为70%～79%），肺功能中度损害8例（MVV为40%～59%，FEV1／FVC为50%～59%）。合并慢性支气管炎7例，2型糖尿病4例（口服药物控制血糖平稳），轻中度高血压6例，心电图异常14例，肾功能异常3例，接受放疗3例（其中1例为根治量，2例未达根治量），接受1个疗程化疗2例。

二、方法

1．术前评估：术前对患者的肿瘤局部情况和全身状态尤其是心肺功能进行评估，然后决定手术方式。其中行食管癌根治、胃代食管吻合术29例，包括右胸上腹二切口14例，颈胸腹三切口9例，左胸切口4例，左胸腹联合切口2例；行食管癌切除、颈段食管外置12例。

2．术前准备：（1）对于长期吸烟患者必须严格戒烟2周以上；（2）对于肺功能出现损害的患者给予雾化、解痉等对症处理，如有感染迹象应予抗感染，并留取痰培养；（3）嘱进行功能锻炼，具体做法是登楼梯，最终目标是能一次性登上3～5层楼（60～100台阶）；（4）纠正贫血，加强营养支持，补充白蛋白至血清白蛋白水平达30g／L以上。

3．术中胸内吻合患者均行管状胃重建消化道。

4．术后加强呼吸道管理，常规留置痰培养，加强营养支持，及早发现并积极处理肺部并发症。

结 果

在41例高龄食管癌患者中，围手术期死亡1例，死因为肺栓塞后继发多脏器功能衰竭。术后发生肺部感染2例，致病菌分别是鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，敏感抗生素使用后治愈。肺不张2例，经气管镜吸痰后治愈。呼吸功能衰竭3例，1例为Ⅰ型呼吸衰竭，经BiPAP面罩呼吸机辅助通气后治愈；2例为Ⅱ型呼吸衰竭，气管插管机械通气后治愈（其中1例行气管切开）。

讨 论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，因手术创伤较大，术中呼吸及循环均不同程度受累，术后肺部并发症发生率相对较高。高龄患者多伴有其他疾病，且脏器功能因年龄增长而逐渐减退，术后肺部并发症更易发生。有研究［1－2］表明，肺部并发症是食管癌术后死亡的主要原因，因此防治具有重要意义。我院近年手术治疗高龄食管癌41例，采取一系列措施防治肺部并发症，取得了较好效果，现将经验与体会报告如下。

一、术前评估和准备

1．术前评估：高龄是食管癌患者术后肺部并发症发生的独立危险因素［3］，因此术前评估尤为重要。对肾功能不全、曾接受放化疗者均建议行食管癌切除、颈段食管外置，以缩短手术时间和减少创伤。此外，我们针对高龄患者有一套简单实用的术前评估方法——“爬楼试验”，术前能够一次性登上5层楼（共100级台阶）而无明显胸闷气急者，通常表示心肺功能储备较好，可以接受复杂术式如颈胸腹三切口手术；如能一次性登上3层楼（共60级台阶）而无明显胸闷气急者，可以接受食管癌切除、颈部外置术。此方法简单实用，还可以避免有些患者肺功能检查时错误操作引起的误差。

2．术前呼吸道准备：吸烟可以造成呼吸道黏液分泌增多，支气管黏膜清除能力下降，有研究［4］表明戒烟4周以上可明显降低术后肺部并发症发生率，但短期（＜4周）戒烟也可有助于减少肺部并发症［5］。我们结合临床工作实际，通常要求患者严格戒烟2周以上，对于痰液黏稠者需雾化、解痉，如有感染迹象（结合影像学资料和临床症状）予以抗感染治疗，并留取痰培养药敏实验，同时对患者进行登楼锻炼。

3．术前营养支持：食管癌患者多伴进食受限，术前可能伴有低蛋白血症、贫血，可导致机体携氧能力下降、胶体渗透压降低，术后易出现肺间质水肿，影响肺的换气功能，引起低氧血症。高龄患者代偿能力较差，为提高机体对手术打击的耐受，我们主张贫血需纠正至正常水平，并将血清白蛋白水平提高至30g／L以上，以减少术前的危险因素［6］。

二、术中操作

1．单肺通气：已广泛应用于食管外科手术，麻醉过程中，灌注无通气肺的血液未经氧合回到左心，相当于右向左分流，造成氧分压降低，虽然非通气侧肺通过低氧性肺血管收缩进行代偿，但仍有患者尤其是肺弥散功能相对较差的高龄患者可能发生明显的低氧血症，此时应避免盲目加大潮气量，以防通气侧肺损伤，推荐使用保护性肺通气策略［7］。

2．管状胃重建消化道：传统的全胃代食管胸内吻合后，胃蠕动功能下降，易出现排空障碍、胃体扩张，压迫心肺［8］，这种压迫对于组织顺应性减退和心肺功能储备较差的高龄患者影响甚大，极易引起心肺并发症。管状胃重建消化道则可以减少胃容积［9］，易于胃排空［10］，且患者深吸气或咳嗽时肺对胃挤压减轻［11］，相较全胃代食管可以有效减少胃液反流［12－13］，既避免了胸胃对心肺的压迫，又有助于防止术后误吸，推荐作为高龄患者消化道重建的首选术式。

三、术后管理

1．防止肺部并发症：除留置痰培养、雾化、协助排痰及有效镇痛等呼吸道常规处理外，我们通常让患者在术后采取头高30°卧位，通过重力作用减少误吸；对于痰液黏稠不易咳出或有肺部感染者，应用大剂量氨溴索静脉持续微泵有助于防止肺部并发症［1415］。高龄患者术后营养支持对防止肺部并发症具有重要意义。首先，要动态监测血电解质水平，尤其是钾离子浓度。低钾可以直接引起呼吸肌无力，还可引起胃肠蠕动减弱，腹腔胀气导致膈肌抬高，进一步加重呼吸负担。其次，要积极纠正贫血、补充白蛋白至血清白蛋白水平达30g／L以上，以改善组织携氧能力和维持胶体渗透压，避免肺间质水肿。此外，能量支持尤为重要。对于高龄患者而言，补液量较难把握，完全肠外营养容易加重其心肺负担。相较而言，术后早期肠内营养有明显优势，既符合生理，又可以降低内源性感染［16］。我们通常在术后第3天开始通过空肠（胃）造瘘管肠内营养，肠内营养液中建议加入谷氨酰胺以防止肠源性感染［17］。

2．并发症的处理：加强监护，出现呼吸费力或指标异常时，应及时查体，必要时床旁摄片，明确原因。对于肺不张者，可给予气管镜吸痰；对于单纯低氧血症，可给予面罩呼吸机BiPAP辅助通气，本组Ⅰ型呼吸衰竭患者经辅助通气36h后治愈。治疗期间需定期暂停辅助通气，协助患者排痰。但是该方法有引起误吸和增加吻合口张力的风险，需加强观察，尤其要注意保持胃管引流通畅。高龄患者机体代偿能力有限，对于出现Ⅱ型呼吸衰竭者，应及早发现，紧急处理，避免因长时间低氧和二氧化碳潴留导致其他脏器功能损害。对于插管3d以上不能拔管者，需及时行气管切开，以减小呼吸做功，易于呼吸道分泌物排出。

3．肺栓塞的防治：高龄和恶性肿瘤都是栓塞危险因素，再加上术后早期活动受限，更易引起栓塞的发生。本组发生1例肺栓塞，患者最终因多脏器功能衰竭死亡，教训深刻。为尽可能避免肺栓塞发生，建议术后尽可能避免使用止血药，仅适量补充维生素K1；术后当天开始滴注低分子右旋糖酐以减少血液黏滞程度，术后24h无出血倾向即给予抗凝治疗；卧床期间常规进行下肢气压治疗。

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Prevention and treatment of postoperative pulmonary complications after esophagectomy in elderly patientswith esophageal carcinoma

Du Jie1，Zhang Shaoming2，Xu Xiaoping2，Chen Jie，WANG Lei2．1 Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District，Shanghai 200030，China；2Department of Cardiothoracic Surgery，the 455th Hospital of PLA，Shanghai 200052，China

Wang Lei，Email：wangl1980xxwk＠sina．com

Objective To explore the prevention and treatment measures of postoperative pulmonary complications after esophagectomy in elderly patients with esophageal carcinoma．MethodsThe clinical data of 41elderly patients with esophageal carcinoma were retrospectively reviewed with respect to the general conditions，cardiopulmonary function，tumor grade and scheduled protocols of surgical intervention．Of the 41patients，29underwent esophagogastrostomy（right chest，upper abdomen incision in 14；neck，chest and abdomen incision in 9；single left chest incision in 4；and left thoracoabdominal incision in 2）．The other patients received esophagectomy and cervical esophageal externalization．Postoperative pulmonary complications were treated timely．Results One died of multiple system organ failure followed by pulmonary embolism．There were 2cases of pulmonary infection，2cases of atelectasis and 3cases of respiratory failure．Conclusions Cautious preoperative assessment，gastric tube reconstruction and respiratory management are crucial steps in prevention and treatment of postoperative pulmonary complications after esophagectomy in elderly patients with esophageal carcinoma．

Elderly； Esophageal carcinoma； Pulmonary complications

2015－10－20）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．007

200030 上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心1；200030 上海，解放军第四五五医院心胸外科2

汪雷，Email：wangl1980xxwk＠sina．com

杜杰，张绍明，徐小平，等．高龄食管癌患者术后肺部并发症的防治［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，2（4）：241－244．