孔静霞

摘要：医改是全世界面临的难题，美国是所有发达国家中唯一没有实现全面医保的国家，奥巴马上台后，医改成为美国的一个热门话题。本文主要从美国医改的原因出发，分析了美国医改的主要内容及存在的问题以期对我国医改对深入提供借鉴。

关键词：医改；奥巴马；美国

美国健康保健的主要问题是许多美国人没有健康保险，而许多比美国人均收入低的国家和地区，如加拿大、台湾及大部分欧洲国家都有健康保险。美国现存的医疗保障体制是商业健康保险为主体，被认为是“市场化”的典型代表。这种医疗保障体制由于缺乏统一协调管理，导致医疗服务市场逐利性目标扩张，造成了极大的资源浪费和严重的公平缺失。因此，医疗保障制度的缺陷已经成为美国亟待解决的重要问题。

一、美国为什么要进行医改

1卫生保健费用的急剧上涨。医疗费用是目前美国财政最大的支出项目。2011年，一个美国四口家庭的平均医疗费用达到19393美元，比上年增长了73%，几乎是10年前的2倍。在当前经济持续不景气的大环境下，快速增长的医疗费用让很多美国家庭不堪重负。同时，这为美国经济的发展埋下了巨大的隐患。造成美国卫生保健费用不断上涨的原因主要有：（1）慢性病发病率的持续升高。据“慢性病对美国健康和繁荣的影响”调查显示，在美国，慢性病已经是引起死亡的首要病因，占总死亡数的70%，患有一种或多种慢性病的人口数越占全人口的45%，并且随着人口老龄化的加剧，这个比例还会不断增长。预计到2023年，癌症和糖尿病会增加50%，心脏疾病增加40%，高血压和肺病增加越30%，中风增加25%。每年在这些疾病上的费用将达到17000亿元，占全年卫生总费用的75%。而这部分费用完全可以通过增强预防保健和健康计划得以降低。（2）医疗诉讼。美国的医疗行业是一个风险极高的行业，每年发生大量的医疗诉讼案件，甚至包括一些巨额的医疗诉讼赔偿。因此医生出于自我保户的目的，会大量增加检查项目以减少差错，这无疑成为美国医疗费用昂贵的一个重要原因。此外，保险公司为追逐利益而不断攀升的保险费用也是造成美国医疗费用高涨的又一重要原因。

2卫生保健质量和效率急需提高。与医疗巨额花费极不相称的是美国医疗保障的低效率和低质量。尽管美国每年投入医疗费用的金额占世界总医疗费用的40%，医疗水平最先进，医疗资源最丰富，民众的平均健康水平和医疗质量却相当低，2008年人均寿命仅列世界第27 位。据统计， 美国每年仅因用药差错而死亡的人数约有44万-9 8万人， 而因此带来的耗费损失将近每年170亿-290亿美元， 而每年发生的几百万件医疗差错中， 其中可预防的占到总数的70%。美国医疗费用过度支出的另一个重要影响因素就是医疗诉讼。出于保护自己免于不必要的医疗纠纷， 减少因诊断错误而引发的诉讼， 美国医生会尽可能多的对患者进行医疗检查， 将诊断偏差的可能性减少到最低限度。这种做法有积极的一面， 但如果医生有可以遵循的、行业内普遍承认的基于证据的诊断标准， 并严格执行， 那么大量的重复检查可以省略， 在减少不必要费用的同时， 又能大大提高医疗质量。

3美国人口中有约15%的人没有参加任何健康保险。虽然美国每年在医疗保健方面的投入很高，但仍然有超过4000 万人（全国人口15% 以上）没有医疗保险。究其原因，主要是由于美国的医疗保险并非强制参加，同时，对于一些高风险的参保对象，保险公司不予承保。而美国民众的卫生服务可及性在很大程度上取决于是否拥有医疗保险， 因为在美国看病的费用相当高。如果没有医疗保险， 普通老百姓完全无法承受，每年大约有101，000人因没有医疗保险而看不起病，最终导致死亡。一半左右的企业破产也是由于无法支付高额的医疗费用。

二、奥巴马医改的内容

奥巴马医改的核心是2010年通过并获得法律认可的《患者保护与合理医疗费用法案》。主要内容如下：

1扩大医疗保险的覆盖面。奥巴马医改的重要任务是给那些没有医疗保险的人提供医疗保险，通过改革，使美国95%左右的人获得医疗保险。法案规定，到2014年3月31日，每个公民都必须购买医疗保险，否则将额外缴纳1%的所

得税。具体的购买方案可以自己选择：对已有医疗保险的人可以保留原来的保险；对于那些没有医保的人，政府将创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，保险费用根据年龄、居住的地方、是否吸烟和选择的保健种类等来决定，而且不会因为失业或换工作而失去保险。扩大医疗补助，对于负担不起现有最低价格保险的个人和家庭，政府将提供补助：收入水平在联邦贫困线（Federal Poverty Level， FPL） 以上33% 的65岁以下成年人纳入Medicaid）；只有单人工作的家庭可以收到政府的补贴来支付他们的保险费用；26岁及以下的成年人如果无法通过自己的雇主获得保险，可继续参加父母的保险计划。对小公司实行税收减免政策。通过减免税收可提高公司为雇员购买保险的能力，从而扩大经由雇佣关系所获得的保险覆盖率。

2加强对保险公司的监管力度。首先规定保险公司必须提供由联邦政府要求的最低医疗保险组合，不得因投保者有过往病史而拒保或提高保费，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。保险必须包含以下10项核心内容。（1）门诊服务；（2）住院服务；（3）急诊服务；（4）预防保健服务；（5）产科和新生儿护理；（6）心理和行为治疗；（7）处方药；（8）伤害、残疾的康复治疗和慢性病的保健；（9）实验室检查；（10）儿科服务。同时，限制保险公司随意提高保费。保险公司的保费提高率为10%及以上时，需要公开证明其合理性。从2014年开始，保险公司对个人和小团体医疗保险的保费增加（不单是10%及以上）都需要进行报告，证明其合理性。此措施旨在限制保险公司随意提高保费，避免一些群体因为支付能力不足而丧失保险保障。2013年2月的相关分析报告显示，医改法案实施后，保费增长10%及以上的申请由75%降至14%。

3提高医疗服务质量，降低医疗费用。美国医疗费用的高昂与其按服务收费的支付方式有关。因此，要控制医疗费用的增长，必须加强对医疗成本的控制，改革支付方式。美国从2011 年起启动了基于价值的医疗费用支付方案，即医疗费用的支付将取决于医院提供服务的效率和质量，对服务质量的评价将引入第三方评价机制；对医生的服务费用支付同样也将根据价值原则，对在医疗服务过程中滥用医疗资源的医生实行处罚。另外，进一步推广医疗信息技术、完善电子健康档案，加强疾病预防和保健措施等，以减少医疗差错、提高医疗服务质量、降低医疗成本。

三、奥巴马医改的问题

尽管奥巴马的医改方案看似是一个实现全民医保的完美方案，却没有得到多数美国民众的支持。多项民调显示，自2009 年以来，反对者和支持者均在40% 左右，反对者略多。分歧的意见主要集中在以下方面：（1）受益面问题。许多美国民众认为，奥巴马的医改措施仅仅使目前没有医保的群体和穷人受益。对于高收入人群而言，医改只会增加他们的税负，让他们为低收入者买单。同时高收入者还担心大量进入医疗服务市场的穷人会降低他们原本享有的医疗水平。（2）意识形态的冲击。美国传统价值观念受个人主义和自由市场意识形态影响很深，奥巴马是要通过政府实现全民医保，这极大地触动了美国“自由市场”的神经。一直以来，美国人对政府控制医保的任何措施始终保持着高度的警惕性，他们青睐的是目前市场主导的医保，坚决反对公共保险机构。因此，要美国民众接收公共保险机构，首先要改变一贯以来的意识形态，这是一个长期和艰巨的过程，也决定了奥巴马医改必将是一个艰难的过程。（3）强制购买保险问题。按照奥巴马医改的进程，到2014年3月底每个美国公民必须购买医疗保险，否则将缴纳罚款。在这个问题上，自由主义观念根深蒂固的美国民众也颇有微辞。特别是中产阶级，根据医改方案还必须为医疗保险多掏腰包。一些小型企业也对这项政策持反对态度。因为在新的医改法案下，小型企业也必须为其雇主购买规定的医疗保险，而在这个经济不景气、企业生存困难的大环境下，必将增加小型企业的经营成本。（4）资金筹集问题。奥巴马医改的推进必须有巨额的资金作后盾。众议院的解决方案是“劫富济贫”，即向富有阶层征税。议案规定向收入超过50万美元的个人和年收入超过100万美元的富有家庭征收54%的收入附加税。而参议院的解决方案是向高额保单征税以获得资金。无论哪种征税方案，势必会损害一些势力强大的阶层的利益。而且美国公众也认为此举将导致医改成本增加，政府财政支出的进一步扩大会使联邦赤字雪上加霜，作为纳税人的美国公众会因此受损。

综上所述，美国医改的初衷是尽可能使人人享有医疗保险，是卫生公平性的良好体现，这也与我国医改的初衷是不谋而合的。但由于受到美国政治体制和自由文化的限制和影响，在实施过程中困难重重。但在我国，只要制定的政策是合理的，其实施过程一般不会遭遇太大的困难。因此，我们可在进一步深化医改的过程中，可以有选择地吸取奥巴马医改内容中的精华，如对保险公司对监管力度支持和提高医疗质量对策略等，以更好地实现全民医保并全民提升医疗服务质量。

参考文献：

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[2] “The Health Care Law's 10 Essential Benefits” AARP， 20139

[3] Framework for Comprehensive Health Reform[EB/OL]2009

[4] 许琳 临床不安全用药现象探析[N] 中国医药报，2009-11-03（ A03）