樊雯君杨柠泽综述，王志军审校

（1.大连医科大学大连辽宁116000；2.大连大学附属新华医院整形外科大连辽宁116000；3.米兰柏羽医学美容医院美容外科四川成都610000）

眉间肌肉的解剖及眉间纹治疗进展

樊雯君1杨柠泽2综述，王志军3审校

（1.大连医科大学大连辽宁116000；2.大连大学附属新华医院整形外科大连辽宁116000；3.米兰柏羽医学美容医院美容外科四川成都610000）

本文通过对眉间肌肉的解剖和眉间纹治疗相关文献的检索，主要包括了肌肉的起止、形态及神经支配等方面的研究成果，并从手术治疗和非手术治疗两方面分别总结，对近年来比较流行的非手术治疗中的肉毒毒素注射治疗进行详细说明，同时提及较为新颖的射频消溶技术，使对眉间纹的治疗有新的认识。

皱眉肌；降眉肌；降眉间肌；面神经颞支；角神经；肌肉去神经术；肉毒毒素注射；射频消溶术

皮肤松弛和皱纹形成是皮肤老化的重要标志，随时间推移皱纹会日趋严重，影响容貌和美丽。因而面部除皱术在国内外普遍流行，而眉眼间更成为爱美人士重视的焦点。眉间皱纹的形成主要涉及额肌、眼轮匝肌、皱眉肌、降眉肌和降眉间肌，本文主要对皱眉肌、降眉肌及降眉间肌的解剖和眉间纹治疗进行综述。

1　眉间区域表情肌的解剖

1.1皱眉肌

陈永春［1］提及皱眉肌起于额骨鼻部下端的前方，斜向外上方，跨过眶上血管神经浅面，止于眉区内侧半的皮肤，同时眼轮匝肌眶部和额肌止端的内侧部将其覆盖。文军慧［2］认为皱眉肌起点相对恒定，容易与眼轮匝肌相分离，而止点变化比较大。其原因为止点处的肌纤维参差不齐的穿入眼轮匝肌后面，不易与眼轮匝肌分离。根据肌纤维的方向、形状及起止点位置，Knize［3］将皱眉肌分两型，即横向型和斜向型。文军慧［2］将其分为三种类型：①横向型：肌纤维与眶上缘平行，沿眶上缘上方横向排列；②斜向型：起端窄而细，止端较宽，肌纤维斜向外上方走行，肌纤维呈扇形穿入眼轮匝肌；③斜向分束型：两束紧贴在一起。起端窄、止端宽，上内侧束略长，两束间有滑车上血管神经穿过并有易分离的肌膜在外包绕。对于斜向分束型，Hun-Mu Yang［4］有相关报道，他认为皱眉肌由两个肌腹组成，横腹和斜腹。横腹的起点位于斜腹的上外侧，横腹位置较深且更水平，扩展为三角形，其下中部为一个点，上部为直角三角形的斜边。斜腹又分两种类型，窄直型和宽角型，窄直型位于横腹的内侧1/3，宽角型似三角覆盖横腹的内侧1/2。

1.2降眉肌、降眉间肌

降眉肌、降眉间肌位于皱眉肌内侧，是鼻骨表面、中线两侧扁而薄的小肌肉，呈长条状。肌纤维向上止于眉头及眉间部皮肤，内侧靠近正中线，外侧与眼轮匝肌的眶部肌纤维相邻，上端与眉同水平，与额肌肌纤维相互交织止于眉间皮肤，有些降眉间肌的肌纤维与额肌下端相互延续［1］。Gray's Anatomy写道［5］降眉肌起自于內眦韧带内侧。文军慧［6］认为降眉肌起于鼻骨与鼻外侧软骨的连接处，或者于连接处上约3.7mm，其肌纤维由起点垂直向上，部分与额肌纤维连续，大部分穿过额肌止于眉间部的皮肤。Briggs［7］认为降眉肌比眼轮匝肌更靠上，颜色更红，多起自两个不同的肌腹，合并止于皮下一点，覆盖皱眉肌的起点，角血管行于两腹之间，或单腹的上面。宫玉展［8］认为降眉间肌起自与鼻骨下方的一小块呈锥形的肌束，肌肉贴骨面延伸，有降眉肌汇入其中，汇入处部分覆盖皱眉肌的起始端，并有轻微黏连，止端与额肌相融合，止于眉间部的皮肤。李文志［9］指出其外侧分别与皱眉肌、眼轮匝肌及提上唇鼻翼肌相邻。

2　眉间皱纹的形态

2.1眉间皱纹的形成

皮肤皱纹的主要成因之一是表情肌随面部表情反复收缩，随着年龄增长，皮肤细胞失去水分，皮下组织萎缩，真皮内的弹力纤维数量减少，皮肤渐渐变薄且弹性也减弱，表情肌的收缩区域更易形成皱纹，眉间肌肉的长期收缩同时牵拉皮肤即形成眉间皱纹［10］。额肌由面神经颞支支配，拉动眉毛和皮肤向上，形成前额的水平皱纹。降眉间肌，由面神经的颧支和颊支支配，将额部皮肤向下拉，形成眉间区域和鼻根部的水平皱纹。降眉肌是眉角的一小块肌肉，与眼轮匝肌、皱眉肌、降眉间肌共同降低眉头部分，形成鼻根部斜行皱纹。皱眉肌由面神经的颞支和颧支支配，降眉头，形成眉间区域的垂直皱纹和鼻根部的水平皱纹［11］。

2.2眉间皱纹的分型

Kim［12］通过对139名第一次接受肉毒毒素治疗眉间纹的韩国患者照片进行回顾性分析，由经验丰富的皮肤科医生研究组将皱纹总结分类，基于眉间的垂直和水平皱纹，鼻纹和额纹，将皱纹分为五类即：①垂直加横向皱纹“U”；②仅垂直皱纹“11”③鼻背纹、垂直和横向皱纹“X”；④额纹和垂直皱纹“π”；⑤额纹、垂直和横向皱纹“I”。

3　眉间区域表情肌的神经支配

姜平［13］提到，颞神经支中的额支支配降眉肌和皱眉肌。Ellis［14］认为面神经颞支分三支：上支、中支和下支，上支走向额肌方向，与皱眉肌、降眉肌远离，下支为眼轮匝肌及外眦方向，仅中支在进入皱眉肌的区域后，分出小分支于其外上侧进入皱眉肌。Hwang［15］认为，支配皱眉肌的运动神经是颞神经支在颧弓处的2～4个小分支，通常分为三支，一主要来自中支，部分来自下支的吻合支在眶上区域进入皱眉肌，由于颞支自身的分支间多有吻合，因此选择性阻滞中支不能达到消除皱纹的良好效果。面神经颧支支配眶内侧区的降眉肌和皱眉肌。Caminer［16］提出角神经的概念，是由面神经颧支和颊支共同组成，并指出皱眉肌受双重神经支配，即额支和颧颊支的吻合支（即角神经）；降眉间肌只接受经过内眦到鼻根的角神经的支配。因此，额支和角神经去神经术时，不仅皱眉肌的功能受到影响，降眉间肌也被累及。王子华等［17］认为皱眉肌受眶内侧及外侧不同走行的两股面神经双重支配。皱眉肌外侧1/2的支配神经主要来自穿经眼轮匝肌的颞支前支、中间支以及颞神经外侧次级支形成的吻合神经网。皱眉肌近起点内侧1/3部主要接受以颧支为主，颊支为辅的神经支配。该股神经主要起自颧神经及颞颧支吻合网，于眶下方在颧大肌深面上行，并与部分颊支吻合，继续向内眦角方向斜向内上行进，自深面发出分支支配降眉间肌、降眉肌，最后于深面进入皱眉肌内侧1/3部。

4　眉间皱纹的相关治疗

主要包括手术治疗和非手术治疗，手术治疗通过对产生皱纹的肌肉切除达到效果，有经前额冠状切口入路［18］、额中部切口除皱术［19］、内窥镜经前额切口入路［20］、上睑成形切口入路［21］等。非手术治疗包括射频消溶术［11］、肌肉去神经术［16］、肉毒毒素注射技术［22］及移植物填充技术（如胶原蛋白［23］、透明质酸［24］、自体脂肪［25］等）。

4.1手术治疗

文军慧［2］认为经上睑成形术的手术入路较好，此皮肤切口较隐蔽，而且在眶上缘上方横切眼轮匝肌后上提，可充分暴露眼轮匝肌后面，皱眉肌无论是斜向型或横向型都将显露。而经内窥镜入路和经冠状切口入路，都在额肌和眼轮匝肌的后面，由上向下至皱眉肌的后上方，不易识别皱眉肌，特别是横向型。

4.2非手术治疗

4.2.1射频消溶技术

射频产生的热量用于消溶神经组织，被确立为治疗心律失常的一项技术［26］。1994年，被Gregorio Hernandez-Zendejas和Jose Guerrerosantos［27］引进应用于消除面部运动神经的功能。Knize［28］认为，在电极的神经刺激功能下（低水平刺激）用探针的尖端寻找支配肌肉运动的神经，再将电极切换至消溶功能，对神经进行破坏。单极电极比双极电极产生更小的刺激水平，且作用于更集中的球形区域，从而发挥更有效的作用。当电极处的组织温度超过90℃时，组织会变的干枯并产生电阻抗，阻碍电极发挥作用。可将能量传输控制在相对较长的时间段内（70s），使温度低于85℃。与肉毒毒素注射相比，射频消溶术可避免僵硬的表情且能产生更持久的改善效果。但与消溶的靶神经邻近的神经是否会有异常的神经再生及其对肌肉功能产生的影响还有待研究。Foste［11］提出射频消溶面神经颞支和角神经是消除和预防因皱眉肌、降眉间肌收缩而形成的眉间皱纹的有效方法，先通过探针定位，再进行射频消溶，需注意的是该项技术对良性特发性眼睑痉挛（BEB）是无效的。

射频消溶常用于神经手术和麻醉中感觉神经，对于运动神经的应用是不常见的，消溶的位置和所用电压是很重要的，合适的电压方能对靶神经进行热损害，并产生最小的临近损害，Utley［29］试验因电压太小，而未产生永久的效果。

4.2.2肌肉去神经术：Caminer［16］提出皱眉肌同时受到面神经分支，额支、颧支、颊支的支配，额支在眉水平进入眼轮匝肌，颊支与颧支汇合形成角神经，通过內眦上方支配皱眉肌和降眉间肌，而降眉间肌只接受角神经的支配。皱眉肌的去神经术需要去除它多处的神经分布，即额支和角神经。且角神经的去神经术同时作用到降眉间肌。

4.2.3移植物填充技术：透明质酸是临床上常用的皮肤填充制剂，可用于皱纹和凹陷的填充性注射，其优势在于其与胶原制剂相比，无免疫原性，在组织中持续时间较长［24］。

祝联［30］认为脂肪注射治疗川字纹的要点：①治疗的适应证需选择正确；②川字纹局部的皮肤与皮下确保正确的剥离层次，形成良好的腔隙，不损伤局部的血管神经；③脂肪移植要及时，脂肪组织不可在体外久置，以保证其活力；④脂肪注射量不宜过多，移植区稍高于正常皮肤表面即可，宁少勿多。

4.2.4肉毒毒素注射技术：1992年，Carruthers［31］最早提出肉毒毒素用于眉间动力性皱纹的改善。肉毒毒素能特异性阻断乙酰胆碱的释放，它由厌氧的肉毒梭状芽孢杆菌产生，经分离、纯化、稳定得到成品。肉毒毒素可以封闭乙酰胆碱的作用，而乙酰胆碱是一类神经递质，可刺激横纹肌、平滑肌收缩以及汗腺等腺体的分泌。肉毒毒素注射后，弥散到人的肌肉组织，并选择性不可逆的结合于神经肌肉的突出末端，从而发挥作用［32］。

做皱眉的表情时出现，表情停止后，皱纹随之消失，这类常见的皱纹属于动态皱纹。随着年龄的增长，由于肌肉的长期收缩，以及皮肤内水分的丢失和皮肤组织的松弛，皱纹会逐渐加深、加重，甚至在皱眉表情停止时也不会消失，被称之为静态皱纹。动态皱眉纹通过注射肉毒毒素，可以起到改善的效果，而静态皱纹往往需要联合注射皮肤填充剂，才能达到满意效果［33］。

皱眉肌的注射［34］：注射时需避免注射到额肌下端，注射者需要正确识别皱眉肌的位置，可通过观察肌肉的运动及触诊来确定，然后捏住肌肉，将针尖垂直注射，注射点应至少距离眶上缘1cm。Zafer Ozsoy［22］认为当皱眉肌和降眉肌注射肉毒毒素时，按其解剖走形分别在深层和浅层注射，会得到更满意的效果。即在眉间内侧区较深，外侧区较浅。Guyuron［35］认为皱眉肌位置较深，位于额肌和眼轮匝肌下方，注射肉毒毒素时应使针尖直接触及皱眉肌下方的骨膜，然后回针少许，再注射药物。Hun-Mu Yang［4］认为皱眉肌由斜腹和横腹两个肌腹组成，将肉毒毒素注射于皱眉肌的顶点将最大可能地同时作用于肌肉的两个肌腹。

肌肉生理横截面积愈大，收缩力愈强，注射剂量由肌肉生理横截面积决定［36］。根据宫玉展［5］实验测定数据，皱眉肌和降眉肌生理横截面积之比约为6：1，按肌力线与水平线方向角度计算水平分解力比值结果为皱眉肌：降眉肌=（8-10）：1，此比例可作为注射剂量参考，为避免注射降眉肌时肉毒毒素浸润至眼轮匝肌和提上睑肌，可以减少肉毒毒素注射量和提高注射浓度。各表情肌靠近起端1/3处肌腹较厚，且与其他表情肌无黏连、融合，选择肌肉近起端部位为肉毒毒素注射部位，集中注射。选择注射点时应尽量避开眼轮匝肌和提上睑肌。Klein［37］建议在注射降眉肌时，应靠近其与降眉间肌交叉融合的部位，从而避免肉毒毒素浸润提上睑肌。

Imhof［38］认为，眉间纹注射肉毒毒素一般为分布在眉间的五个注射点。患者皱眉时标记注射点，肌肉放松时注射。降眉间肌注射一个点，两个皱眉肌的中间部位各一个注射点，位于眶上缘1cm，皱眉肌外侧各一注射点，也位于眶上缘1cm。Moers-Carpietal［39］认为20U是大部分病例合适的选择，且增加剂量效果不会有太显著的差别。临床试验显示［40］，在注射肉毒素2～3d后可观察到皱纹的改善，最大化的效果见于30d后。肉毒毒素注射眉间肌肉后，会导致肌肉的麻痹，减轻眉间皱纹，同时会引起眉内侧部分的非永久性上扬［41］。注射眉间纹可能导致眼睑下垂、眉间区变平变宽、局部瘀青等，前者发生是由于肉毒毒素弥散到了上睑提肌，通常在几周后缓解。注射前后进行冷敷可以减少血肿的发生［32］。肉毒素注射无效或效用不佳的原因有三个方面：剂量不足、注射部位不准确、产生了肉毒毒素抗体［42-43］。而会促使抗体产生的原因有两点：注射时间间隔短、剂量过大［44］。

肉毒毒素注射现在被广泛地运用于临床美容方面，注射肉毒毒素的剂量和注射手法必须与个人额面部的解剖和功能及患者的需求相适应，最佳的结果来自于额肌和与其功能相反的肌肉（皱眉肌、降眉肌、降眉间肌、眼轮匝肌）的巧妙地平衡。注射前需要对每个患者的眉间肌肉的位置、大小、功能进行静态和动态的评估［45］。A型肉毒毒素、移植物填充术及面部提紧手术三者不能完全取代，应视个人情况而定。

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编辑/李阳利

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2015-09-07

2015-11-11