王红

强迫性神经症(简称强迫症)，是以反复的持久的强迫观念或者强迫动作为主要症状[1]。这些症状出于患者内心的，但不被体验和自愿产生，而是患者不愿意想的。临床上治疗强迫症一般采用药物治疗和心理治疗为主，但仍然有很多患者无法达到较好的疗效，药物治疗的副作用比较大，而且治疗时间长，治疗后患者也可能仍有一些强迫症状，心理治疗在治疗强迫症过程中患者可能会产生焦虑等情绪，影响治疗[2]。因此，采用心理疗法和药物治疗联合使用，变成了临床研究的重点，本研究应用meta分析探讨认知行为联合药物治疗强迫症的疗效，为临床治疗提供了依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 以强迫症、认知疗法、药物疗法作为关键词进行检索，文献检索分为电子检索和参考文献检索，电子检索主要包括万方、维普、和知网，经过电子检索纳入的文献，对其进行参考文献检索，选取符合标准的文献。文献纳入要求：(1)对检索出的所有文献题目与摘要进行快读，排除明显不合要求的文献；(2)排除无法提供有效数据进行研究的文献；(3)通过End-note对检索文献进行查重，排除重复发表的文献，确保所纳入文献均无重复现象；(4)均为随机对照试验类研究文献，排除回顾性分析类文献。

研究文献患者均为成年强迫症患者（≥18岁），明确诊断为强迫症[1]。选出符合标准的文献。采用Yale-Brown强迫量表对治疗前后患者进行评分。

1．2 研究方法 根据检索策略和选择标准对文献进行检索和筛选，对最终纳入的文献进行数据提取，主要包括作者、样本量、治疗方法、治疗时间和主要结论。主要数据为治疗前后Yale-Brown强迫量表评分的均值和标准差以及治疗的人数。对入选文献的异质性进行分析，并对所得数据进行meta分析。

1．3 统计学方法 进行文献meta分析的软件主要为RevMan 5．2，其中异质性分析主要依靠χ2检验方法，若P＞0．05则表明其异质性不存在统计学意义，则采取固定效应模型，若P＜0．05则说明异质性有统计学意义，此时需对异质性原因进行分析，并采用随机效应模型；对认知疗法联合药物与单纯药物治疗强迫症有关文献中的治疗有效率进行meta分析，并绘制森林图；而文献的发表偏移情况则采用漏斗图形式予以分析。

2 结果

2．1 入选文献的一般信息分析 三个文献库总共检索到348篇文献，重查后排除238篇，剩余110篇；阅读文献摘要后排除90篇不符合标准文献，保留20篇；仔细阅读全文，排除15篇不符合标准文献，最后纳入5篇符合筛选要求的文献。入选的5篇文献中样本量最少30例，最多60例。联合治疗对照单纯药物治疗合并效应量MD＝6．34，统计检验Z＝5．01，认知行为联合药物治疗组对强迫症症状的改善好于单纯药物治疗组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表 1。

表1 纳入文献的一般信息情况（±s）

表1 纳入文献的一般信息情况（±s）

Yale-Brown评分作者 例数 治疗方法MD治疗前 治疗后皮玥玥，曹玉媛[3] 48氟伏沙明 27．49±4．86 14．86±3．57 6．76氟伏沙明+CBT 17．56±3．27 8．98±3．54张曦明，董健[4] 60帕罗西汀 26．38±4．47 16．58±6．48 5．89帕罗西汀+CBT 25．25±4．26 10．24±5．87龙鲸，别怀玺，刘小娟[5] 30米氮平 28．52±5．33 15．67±4．62 7．68米氮平+CBT 27．99±5．28 9．56±4．21刘桂兰，韩国玲，宋志强[6] 42 SSRIs 25．98±4．39 17．32±4．33 7．48 SSRIs+CBT 26．43±5．02 12．10±3．27陈琴，汤炯，童俊[7] 38氯丙咪嗪 26．03±5．19 15．32±5．02 5．34氯丙咪嗪+CBT 26．85±6．11 8．54±2．10总体 218 6．34

2．2 森林图 本研究入选文献均为随机对照类研究，分组方式均为联合治疗组与单纯药物治疗组，各研究间的异质性分析差异无统计学意义（Q=1．36，P＞0．10），故而采用固定效应模型对提取所得数据进行meta分析。见表2、图1。

表2 联合治疗与单纯药物治疗的治疗有效率meta分析

图1 联合治疗与单纯药物治疗的治疗有效率森林图

2．3 偏倚分析 利用漏斗图方法对入选文献的发表偏倚进行分析，发现有效率的漏斗图均显示为相对对称，初步判定其发表偏倚处于允许范围内，影响不大。

3 讨论

强迫症是临床上比较常见的精神性疾病，其发病具有明显的心理学基础和强迫性人格特征，存在着认知功能损害，有研究发现强迫症与个体的执行功能失调有关。临床上治疗强迫症一般采用药物治疗和心理治疗为主，但单纯的药物治疗的不良反应比较大，而且治疗时间长，治疗后患者也可能残留一些强迫症状，心理治疗在治疗强迫症过程中会使患者置身暴露于实际情景中，患者可能会产生焦虑等严重负面情绪，影响治疗，因此两种治疗方法联合是本次研究的重点。

本研究从维普、知网、万方三个数据库检索了5篇文献，均是研究比较认知行为治疗联合药物治疗与单纯药物治疗的效果比较，5篇文献研究结果均是CBT联合药物治疗效果好于单纯药物治疗。认知行为治疗是一种特殊的心理治疗，5篇文献中每次治疗的时间均在50min左右，其治疗重点是在于改变患者的非理性认知，用健康合理的行为方式代替不合理的行为方式[8]。其要点在于暴露和反应预防，就是让患者暴露在其想刻意回避的情景之中，让患者意识到强迫行为只是暂时减轻焦虑的一种手段，要学会控制和改变。其治疗步骤首先需要建立一个良好的治疗关系和促进治疗的动机，其次选择一个患者认为最容易导致强迫行为的活动或场景作为靶行为，具体采用松弛训练、想象暴露、实际情景暴露等措施。本次的研究结果显示，不同文献的治疗有效率森林图中，其菱形图案均处于垂直线的右侧，且与垂直线间不存在相交关系，表明组间差异的统计学意义显著，联合治疗的有效率均优于单纯药物治疗组。

另外，对这5项研究进行meta分析，计算合并效应量为6．34，可以认为 2组疗效差异有统计学意义（P＜0．05）。但本研究仍存在不足：纳入文献数量较少；所纳入文献中使用的药物类型不一致。在后期研究中需进一步扩大检索范围，并针对相同或相似药物联合认知疗法的临床效果进行研究，以便为临床上治疗强迫症提供更可靠依据。

综上所述，通过本次对收集数据的meta分析可以得出，认知行为联合药物治疗强迫症效果好于单纯药物治疗，可以有效地改善患者强迫症状，安全可靠。

[1] 黄芳芳，李占江，韩海英，等.认知行为治疗联合药物治疗强迫症疗效的 meta分析[J].中国心理卫生杂志，2013，27（9）:643-649.

[2] 文有生，王牮，缪绍疆，等.药物治疗与合并认知行为治疗对强迫症疗效的比较[J].上海精神医学，2007，19（5）:293-298.

[3] 皮玥玥,曹玉媛.氟伏沙明合并认知行为疗法治疗强迫症的对照研究[J].中国医药导报,2011，8（17）:72-73.

[4] 张曦明,董健.帕罗西汀合并认知行为疗法治疗惊恐障碍对照研究[J].中国健康心理学杂志，2009,17（4）：445-446.

[5] 龙鲸，别怀玺，刘小娟.米氮平合并认知行为疗法治疗惊恐障碍的对照研究[J].天津药学，2011，23（3）：34-36.

[6] 刘桂兰，韩国玲，宋志强，等.SSRIs合并认知行为疗法治疗强迫症临床对照研究[J].青海医药杂志，2006，36（6）:2-4.

[7] 陈琴，汤炯，童俊.认知行为治疗与氯丙咪嗪联合治疗强迫症的对照研究[J].中国民康医学，2007，19（24）:1064.

[8] 王心梅.多奈哌齐联合美金刚治疗老年性痴呆患者认知功能和行为能力的改善作用[J].当代医学，2014，20(4):60-61.