施 晓 杜 玲 陈红球 应雅娟 赵德珍

浙江省舟山市妇幼保健院妇科，浙江舟山316000

透明质酸钠凝胶对人工流产术后宫腔粘连的预防价值

施 晓 杜 玲 陈红球 应雅娟 赵德珍

浙江省舟山市妇幼保健院妇科，浙江舟山316000

目的探讨透明质酸钠凝胶对人工流产术后宫腔粘连的预防价值，以期为透明质酸钠凝胶的临床应用提供参考。方法选择2013年8月～2014年8月于浙江省舟山市妇幼保健院行人工流产术患者110例，根据流产术后不同治疗方法分为观察组与对照组，每组各55例。对照组术后给予口服益母草胶囊等抗生素进行常规预防治疗。观察组术后注射医用透明质酸钠凝胶2～3 mL。观察两组患者术后宫腔粘连发生情况、月经情况（腹痛时间、月经复潮时间、术后阴道出血时间及出血量）、微循环情况（毛细血管流速、白色微血栓数、红细胞聚集指数）及并发症发生情况。结果观察组术后宫腔粘连程度较对照组明显降低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组腹痛时间、月经复潮时间、术后阴道出血时间均短于对照组，术后阴道出血量少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组各微循环指标结果显示，观察组毛细血管流速及红细胞聚集指数高于对照组，白色微血栓数少于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论透明质酸钠凝胶具有止血、预防感染及粘连的作用，其采用宫腔注入的方式，操作简单，效果明显，并发症少，为透明质酸钠凝胶的临床应用提供参考。

透明质酸钠凝胶；宫腔粘连；人工流产术

随着社会的进步，性观念越来越开放，近年来，人工流产率逐步上升［1-3］。虽然随着技术的进步，人工流产术已经较为成熟，但仍具有一定风险。其中，宫腔粘连作为人工流产术后较严重的并发症，已经引起越来越多研究者的重视［4-5］，对于其的预防逐渐成为临床研究的热点。宫腔粘连一般是指患者子宫腔、子宫颈包括峡部的粘连，发生原因可能为感染或子宫内膜损伤等［6］。目前，已有部分研究探讨了对宫腔粘连预防［7-9］，本研究选择浙江省舟山市妇幼保健院人工流产术后患者，给予透明质酸钠凝胶，观察其对宫腔粘连的预防作用，取得了较满意的效果，以期为宫腔粘连的预防提供临床线索。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月～2014年8月于浙江省舟山市妇幼保健院行人工流产术患者110例，根据流产术后不同治疗方法分为观察组与对照组，每组各55例，对照组术后服用抗生素，观察组术后给予透明质酸钠凝胶。观察组年龄19～32岁，平均（23.7±4.2）岁；孕次0～4次，平均（1.72±0.54）次；孕龄6～10周，平均（7.34± 2.19）周；产次0～1次。对照组年龄18～33岁，平均（23.1±5.0）岁；孕次0～3次，平均（1.54±0.66）次；孕龄6～10周，平均（7.73±2.40）周；产次0～1次。两组年龄、孕次、孕龄、产次等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

两组人工流产患者均采用负压吸引术。手术步骤：患者取膀胧截石位。采用聚维酮碘消毒，铺消毒巾。术者再次检查子宫位置、大小及附件等情况。采用窥器扩张阴道，进行宫颈及阴道消毒，用宫颈钳夹持宫颈前唇中部。采用子宫探针进行宫腔的深度探测。一般孕6～8周，宫腔深8～10 cm；孕9～10周，宫腔深10～12 cm。采用子宫颈扩张器进行子宫颈口扩张，用力应均匀。将吸管末端与已消毒好的橡皮管相连，并连接至吸引器橡皮管前端的接头。根据子宫位置方向将吸管头部缓慢送入子宫底部，若遇到阻力则稍后退，吸管的送入深度不宜超过宫腔深度；吸管开口处应尽量对准胚胎着床的位置。临床经验认为，前屈子宫的胚囊一般附着于子宫前壁；而后屈子宫的胚囊往往附着于子宫后壁。术者开动负压吸引，将吸管按规律的方向顺序在子宫底和子宫内口之间反复移动，当橡皮管内有振动感时，提示胚胎及胎盘组织吸出，负压瓶内可见组织物。当子宫内容物吸尽时，感觉吸管被包紧，且宫壁粗糙，此时可取出吸管。用小号刮匙轻轻搔刮子宫底及两侧子宫角，检查宫腔是否吸净。必要时可重新放入吸管，再开动负压吸引。

对照组术后给予口服益母草胶囊（沈阳永大制药有限公司，批号Z1095006）等抗生素进行常规预防治疗。观察组在手术完成后通过塑料管（长10 cm，内径2 mm）注射医用透明质酸钠凝胶［常州药物研究所有限公司，国食药监械（准）字2011第3640332（更）］2～3 mL至宫腔底部，平卧30 min。

1.3 观察指标

观察两组术后宫腔粘连发生情况；月经情况（腹痛时间、月经复潮时间、术后阴道出血时间及出血量）；微循环情况（毛细血管流速、白色微血栓数、红细胞聚集指数）；并发症发生情况。

1.4 判断标准

宫腔粘连程度判断：轻度粘连：粘连范围累及＜1/4宫腔面积，宫底及输卵管开口正常；中度粘连：粘连范围累及1/4～3/4宫腔；重度粘连：粘连范围累及＞3/4宫腔，有厚肌纤维带及宫腔上部阻塞［10］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后宫腔粘连发生情况比较

观察组术后宫腔粘连程度较对照组明显降低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后宫腔粘连发生情况比较［n（%）］

2.2 两组月经情况比较

观察组腹痛时间、月经复潮时间、术后阴道出血时间均短于对照组，术后阴道出血量少于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组月经情况比较（x±s）

2.3 两组微循环各指标比较

术后3 d检测两组各微循环指标，结果显示观察组毛细血管流速及红细胞聚集指数高于对照组，白色微血栓数少于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。提示观察组各微循环指标优于对照组。见表3。

表3 两组微循环各指标比较（x±s）

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组术后发生感染2例（3.64%），对照组发生感染5例（9.09%），观察组感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前，人工流产术已成为临床常见手术，该技术较为成熟，但仍存在许多问题亟待解决。有研究表明，人工流产术前孕妇往往存在焦虑抑郁心理，提高了并发症发生率［11］。宫腔粘连作为人工流产术后较严重的并发症，对患者的生殖健康造成严重危害。导致宫腔粘连的原因是多样的，除心理、情绪因素外，也与孕妇体质、手术操作不规范等相关。宫腔粘连的发生可能导致多种病症，轻者有月经不调、腹痛等症状，重者可能影响再次受孕，甚至不孕。因此，对人工流产术后导致的宫腔粘连应引起临床重视。

对宫腔粘连的预防药物较多，如左炔诺孕酮炔雌醇［12］、透明质酸钠［13］等。其中，透明质酸钠的预防效果已经在多项临床研究中得到证实［14］。透明质酸钠是一种葡聚糖醛酸，作为人体内的固有成分，广泛存在于皮肤、脐带、关节滑膜液、眼玻璃体及房水中。早年已经有研究证实，透明质酸钠用于预防盆腔、腹腔术后粘连效果较好。原因可能与透明质酸钠可形成网状结构、间隔手术创面、减轻毛细血管渗血、减少永久粘连骨架的血块数、避免纤维蛋白在组织接触面的沉着等有关［15］。同时，透明质酸钠还具有抗感染的特性。但其也有不足之处，主要表现为透明质酸钠在宫腔的停留时间较短，难以起到将宫内膜长时间分离预防粘连的效果［16］。鉴于上述不足，国外学者对透明质酸钠进行了化学修饰，形成了透明质酸钠凝胶。透明质酸钠凝胶是一种新型材料，其化学组成包括葡萄糖醛酸二糖单位和乙酸葡萄糖胺，具有较强的黏附性，在宫腔的停留时间可达72 h。研究表明，在预防宫腔粘连方面，透明质酸钠凝胶取得了较好的效果，明显降低了再粘连率，且降低了粘连的病变程度［17］。本研究结果显示，人工流产术后预防性应用透明质酸钠凝胶降低了宫腔粘连程度，与口服抗生素组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，透明质酸钠凝胶对患者月经及微循环的改善效果也较为明显，术后感染的发生率低。以上结果均提示将透明质酸钠凝胶应用于人工流产术后，可有效预防宫腔粘连，与对照组相比，使用安全，效果显著。

大多数学者认为，宫腔粘连的病因与宫内感染、子宫内膜损伤等有关［6］。研究发现，宫颈内口有大量的神经结节分布，子宫下段和宫颈内口黏膜下有一种高度分化的感觉小体［18］。刮宫可导致宫颈内口反射性痉挛，使损伤部位产生粘连倾向，若该种刺激持续存在，则可能增加粘连的发生概率。有研究报道，有约90%的宫腔粘连由人工流产刮宫导致［19］。透明质酸钠凝胶预防宫腔粘连的机制可能为：透明质酸钠凝胶与大量的水结合，形成大分子网状结构，从而隔离创面。同时，其具有润滑特性，可以减少创面愈合过程中的摩擦。抑制成纤维细胞的移动和增生，减少出血、渗出和血浆纤维蛋白的沉积，从而促进伤口愈合，防止粘连［20-21］。透明质酸钠凝胶可以促进子宫膜的修复和再生，减少受损细胞组织导致的粘连。另外，透明质酸钠凝胶水溶液形成的网状结构，除可以起到机械屏障作用外，还可以形成保护膜，控制白细胞的渗出，减轻组织损伤和炎性反应。保护膜可以保留较长时间，从而促进组织修复。

综上所述，透明质酸钠凝胶具有止血、预防感染及粘连的作用，其采用宫腔注入的方式，操作简单，效果明显，除降低了粘连发生率，对月经及微循环的改善同样具有良好效果，同时并发症较少。但本研究也具有一定的局限性，只对我院患者进行了观察，缺少大样本资料，且回顾性分析对结果的论证力度较低。因此结论的推广仍需慎重，仅可作为临床参考。

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Prevention value of sodium hyaluronate gel for intrauterine adhesion after artificial abortion operation

SHI XiaoDU LingCHEN HongqiuYING YajuanZHAO Dezhen
Department of Gynecology,Maternal and Child Care Service Centre of Zhoushan City,Zhejiang Province,Zhoushan 316000,China

ObjectiveTo discuss the prevention value of sodium hyaluronate gel for intrauterine adhesion after artificial abortion operation,in order to provide references for clinical application of sodium hyaluronate gel.Methods110 cases underwent artificial abortion operation from August 2013 to August 2014 in Maternal and Child Care Service Centre of Zhoushan City were selected.According to different treatments after artificial abortion operation,patients were divided into the observation group and control group,each group had 55 cases.Patients in the control group were given antibiotics such as Motherwort capsule and so on orally.Patients in the observation group were given injection of medical sodium hyaluronate gel 2-3 mL after artificial abortion operation.The incidence of intrauterine adhesion after artificial abortion operation,menstruation situation(time of abdominal pain,menstruation recovery,vaginal bleeding and amount of bleeding after operation),microcirculation situation(capillary flow,number of white micro thrombus,red cell assembling index)and complications between the two groups were compared.ResultsThe intrauterine adhesion degree after artificial abortion operation in the observation group was lower than that in the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).The time of abdominal pain,menstruation recovery,vaginal bleeding after operation in the observation group were shorter than those in the control group,the amount of bleeding after operation in the observation was less than that in the control group,with statistically significant differences(all P＜0.05).The microcirculation indexes were compared between the two groups,the capillary flow and red cell assembling index in the observation group were higher than those in the control group,the number of white micro thrombus in the observation group was less than that in the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).The incidence of infection in the observation group was lower than that in the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).Conclu-sionSodium hyaluronate gel has effects on hemostasis,prevention of infection and adhesion.With the method of uterine cavity injection,the operation is simple,has obvious effect,fewer complications,which can provide references for clinical prevention for intrauterine adhesion after artificial abortion operation.

Sodium hyaluronate gel;Intrauterine adhesion;Artificial abortion operation

R714.21

A

1673-7210（2015)02（b)-0044-04

2014-11-10本文编辑：任念）

浙江省医学会临床科研基金项目（编号2013ZYCA114）。