罗秀状 黄芳艳 李君丽 李成香 黄 芬

右江民族医学院附属医院儿内科，广西百色533000

锁骨下静脉置管术在乳腺癌化疗期应用的优越性

罗秀状 黄芳艳 李君丽 李成香 黄 芬

右江民族医学院附属医院儿内科，广西百色533000

目的探讨锁骨下静脉穿刺置管术在乳腺癌化疗期的优越性，为临床应用提供参考。方法选择2011年4月～2014年4月入住右江民族医学院附属医院的乳腺癌根治术后需化疗患者196例，按手术根治部位及肘部静脉情况分为实验组及对照组；实验组经盲穿和（或）在血管减影引导下行锁骨下静脉置管132例；对照组经肘部静脉行中心静脉置管64例；术后观察两组置管成功率、导管相关感染、并发症发生率。结果两组首次穿刺成功率分别为94.6%及95.3%，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后并发导管相关性感染、静脉血栓并发症的例数较实验组多，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论运用锁骨下静脉置管术用于乳腺癌术后化疗，具有穿刺成功率高、创伤小、严重并发症少，值得临床应用和推广。

锁骨下静脉置管术；乳腺肿瘤化疗；数字血管减影；优越性

锁骨下静脉置管术是中心静脉置管术（central venous catheter，CVC）其中方法之一，是抢救患者、胃肠外营养、输注高浓度药物或是抗恶性肿瘤化疗等的一项重要的置管技术［1-2］。乳腺癌手术根治后需反复多次化疗已得到临床实践验证［3］。近十年来，右江民族医学院附属医院（以下简称“我院”）为了适应临床护理发展需求，逐步开展实施CVC、外周导入中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）用于临床治疗中，如今可在数字血管减影引导下行锁骨下静脉置管，用于恶性肿瘤术后化疗，取得良好的治疗效果，从而降低了特殊用药对外周静脉损伤的风险［4］。随着静脉用药的安全及规范，我院静脉治疗小组针对PICC和CVC引发的不良因素进行分析，认为锁骨下静脉穿刺置管术在乳腺癌根治术后化疗有独特一面，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年4月～2014年4月在我院肿瘤科及腺体外科住院行乳腺癌根治术后首次穿刺化疗患者196例，均为女性，年龄19～76岁，平均45.25岁；年龄＜30岁14例、30～40岁42例、＞40～50岁83例、＞50～59岁45例、＞59岁12例。根据手术部位、肘部静脉分为实验组及对照组；实验组采用盲穿和（或）在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导辅助下行锁骨下穿刺置管术共132例，其中盲穿115例，17例患者因各种因素需在DSA引导下行置管术；对照组选择单侧手术部位对经评估后的肘部静脉行PICC共64例。实验组置管后均在院治疗，化疗间歇期不带管出院；对照组符合文献［5］入选条件35例，在化疗间歇期带管回到家庭休养，管道护理由社区护士或主管护士上门服务；对不符合带管出院或因第一次住院时间较长，即拔管。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 操作前准备

1.2.1 术前准备置管前主管医生及责任护士与患者及家属进行沟通，详细说明穿刺的目的、操作步骤及配合方法，以减轻患者及家属紧张和恐惧心理。根据接受程度，结合病情、手术部位、胸片或胸部CT结果，排除解剖变异或有肺部慢性疾病的病史；查看患者血小板计数、出凝血时间，评估拟留置部位皮肤及血管情况，征得患者或家属同意，确定留管方式，签订有创操作同意书，指导如何配合操作，置管后注意事项等。

1.2.2 材料选用实验组选用佛山市南海百合科技有限公司（型号为16Ga-20 cm）中心静脉导管（艾贝尔）1套，另备常规消毒用物、缝合包1个、利多卡因1～2支、一次性注射器5～10 mL各1～2副、无菌手套、生理盐水或肝素稀释液、无菌隔离衣，导向设备为我院西门子大型C形臂血管减影机；对照组选用美国巴德公司生产的PICC穿刺包。

1.3 操作方法

1.3.1 实验组患者仰卧位，充分暴露穿刺点，清洁穿刺部位，必要时备皮；常规消毒皮肤，主管医生打开缝合包、深静脉穿刺包，穿无菌隔离衣、戴无菌手套，铺洞巾，穿刺点局麻并试探进针，见静脉血后确定穿刺位置，退针；穿刺针按确定的位置和方向进针，见回血后插入导丝，退出穿刺针，用扩张器沿着导丝扩张皮肤后退出，将中心静脉导管沿导丝进入深静脉12～16 cm，退出导丝，确认导管在静脉内，注入生理盐水或稀肝素液，夹闭管腔。套上肝素帽，安置固定扣并缝合；消毒穿刺部位.贴上无菌敷贴，注明穿刺时间并签名。

1.3.2 对照组按实验组方法给患者进行术前准备，测量送管长度，主管护士打开PICC穿刺包，行静脉穿刺，见回血拔出针芯，置PICC管35～50 cm，确认在静脉内，然后用生理盐水20 mL脉冲式冲管，接肝素帽。消毒穿刺点，贴上无菌敷贴，注明穿刺时间并签名。两组穿刺完毕均行胸部透视检查导管尖端在下腔静脉下1/3处。

1.4 日常维护

每天评估穿刺点有无触痛及感染征，每7天更换无菌透明敷料；脱出的导管不能重新送入；给药前确定导管在血管内，输液结束用生理盐水10～20 mL脉冲式冲洗导管后，再用25 U/mL肝素盐水5～10 mL正压封管。

1.5 观察指标及判断依据

1.5.1 观察指标观察两组导管留置期间并发感染、导管阻塞、机械性静脉炎、血栓性静脉炎等情况。

1.5.2 判断标准感染：穿刺部位出现红肿、硬结或红斑，沿血管呈条索状、疼痛或触痛、发热，有分泌物，排除其他原因的感染［6］；导管阻塞：液体滴速＜50滴/min，给药时感觉有阻力，无法抽回血，经用生理盐水或25 U/mL肝素盐水冲管，溶栓后不通畅，无法冲管，穿刺口有液体渗出，提示导管阻塞；机械性静脉炎：穿刺部位无红肿但有压痛或有红肿、胀痛，臂围较原来＜2 cm，经彩色多普勒确诊无血栓性静脉炎者；血栓性静脉炎：置管侧肢体明显肿胀，臂围较原来＞2 cm，局部发红，有压痛，皮温升高，经彩色多普勒确诊的为血栓性静脉炎者［7］。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组盲穿和（或）在DSA辅助引导下成功置管125例；置管失败7例，主要因患者肥胖定位不佳或患者不合作3例，穿刺过程误伤动脉出现血肿3例，并发血气胸1例，成功率94.6%（125/132）；对照组选择单侧手术对侧穿刺置管成功率61例；置管失败3例，原因主要因血管、年龄、患者体质消瘦血管弹性差送管困难而放弃穿刺，成功率95.3%（61/64），两组穿刺成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。导管相关感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而两组静脉血栓形成比较差异有统计学意义（P＜0.05）。管床医生及护理操作人员认真实施置管的操作规范及留置后导管维护，密切观察导管并发症发生情况，及时给予处理，两组导管阻塞发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组穿刺情况比较资料［n（%）］

3 讨论

乳腺癌根治手术后需多次反复经过静脉途径给药防止癌细胞扩散以达到缓解或治愈的目的［8］。由于乳腺癌根治手术方法的特殊性，手术中已把病变的整个乳房及周围单侧或双侧腋窝淋巴结、脂肪组织切除，腋静脉根部切断并结扎，严重影响上肢淋巴液及静脉回流，使得单侧或双侧手术的患者上肢不能穿刺输液，单侧手术也只能选择手术对侧行PICC置管术，但如果右侧手术或对侧肘部静脉条件不佳，选择相对长、较弯曲的左侧路径插管难度较大也容易损伤血管内膜，或选择其他方法的PICC置管增加并发症发生率［9］，由此更局限穿刺部位的选择性，锁骨下静脉留置管有其优越性。

锁骨下静脉是腋静脉和颈内静脉的延伸，静脉短粗，内径1～2 cm，血流快，血管处于充盈状态；邻近组织解剖标志比较显露，位置表浅，插管路径较短，经过一定训练的医生操作，盲穿方法置管术是安全可行的［10］，但对于肥胖胸廓畸形、患者，或多次穿刺把握不准，可在DSA导引机头多方位、多角度观察穿刺针行走胸锁乳突肌锁骨下深筋膜，可避免穿刺锁骨下动脉及肺壁层胸膜；再者DSA透视观察导管送入上腔静脉理想位置［11］，闫丰等［12］只有在DSA操作下才能将导管精确放置于所要求的部位；虽然在X线透视下操作有放射暴露损伤的可能，Kurban等［13］只要采取适当的防护措施，DSA导向操作是安全、可行的；实验组采用盲穿方式和在DSA导引机头联合运用，大大提高了穿刺成功率（94.6%），对照组穿刺成功率为95.3%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然实验组有误伤动脉4例，出现血气胸1例，但都能及时发现，及时处理，无发生严重后果。

两组两种置管方式均为有创伤性，有客观因素及主观因素的影响，并发症都有发生，常见有导管相关性感染、静脉血栓形成、导管堵塞等。本组中老年患者居多，占68.3%，长时间化疗药的副作用及心理因素，多数患者出现明显胃肠道反应，导致体质瘦弱，周围血管弹性不良，即使留置PICC导管成功，也可因管道在外周静脉内走行较长（35～50 cm），刺激血管壁，占据血管空间，血液回流速度减慢；加上插管时的机械性损伤、化学刺激及肿瘤患者的特殊体质，置管侧肢体活动受限，血液回流速度更为缓慢，容易出现机械性静脉炎［2，14-17］和血栓性静脉炎，两组机械性静脉炎发生率分别是为7.2%及11.2%，组间比较差异有统计学意义（P＞0.05）；两组血栓性静脉炎发生率为0.8%及8.1%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组发生血栓1例，主要锁骨下静脉管腔直径相对肘部静脉为粗，静脉回心血流顺畅，置入导管较短（12～15 cm）有关。对照组出现的不良反应表现为沿血管走行皮肤发红、局部疼痛、皮下组织发硬，经过处理能够在短期内恢复，不影响PICC的长期留置。2014年8月我院成立PICC专科护理门诊，势必给PICC带管出院的维护提供更安全的保障措施。

综上所述，认为锁骨下静脉置管术用于乳腺癌术后的化疗，是优先选择的方法。该部位血管虽然周围有重要器官，不慎容易发生血气胸危险，但操作者严格执行操作规程、娴熟操作技能、高度责任心，在高科技辅助条件下穿刺成功率较高，值得临床运用和推广。

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Superiority of subclavian vein catheterization in mammary cancer during chemotherapy

LUO XiuzhuangHUANG FangyanLI JunliLI ChengxiangHUANG Fen
Department of Pediatric Internal Medicine,Affiliated Hospital of Youjiang Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Baise533000,China

ObjectiveTo investigate superiority of subclavian venepuncture in mammary cancer during chemotherapy, so as to provide reference for clinical application.MethodsA total of 196 patiens who need chemotherapy after breast cancer radical surgery from April 2011 to April 2014 in Affiliated Hospital of Youjiang Medical University.According to the operation position and the elbow vascular conditions they were divided into two groups randomly,there were 132 patiens in the experiment group and 64 patients in the control group.The experiment group underwent subclavian venepuncture by blind wear or under the guidance of digital subtraction angiography（DSA）,while the control group underwent peripherally inserted central catheter（PICC）inserted from elbow vein.The rate of one-time puncture success,incidence of catheter-related infection and complications were observed and analyzed.ResultsThe two groups showed no statistically significant difference in the rate of one-time puncture success（P＞0.05）.The rate of one-time puncture success was 96.85%in the control group and 95.93%in the experiment group.However,significant differences in the incidence of catheter-related infection and complications were found between the two groups（P＜0.05）.ConclusionSubclavian venepuncture under the guidance of DSA during chemotherapy after operation of breast cancer has the advantages of high success rate of puncture,less trauma and few complications,which is worthy of clinic application and promotion.

Subclavian venepuncture;Breast tumor chemotherapy;DSA;Superiority

R737.9

A

1673-7210（2015)02（b)-0036-04

2014-11-10本文编辑：任念）

广西高等学校科研项目（编号201203YB146）。

罗秀状（1964-），女，广西田东人，副主任护师，主要从事儿内科护理。

黄芳艳（1962-），女，广西靖西人，主任护师，医学硕士，主要从事护理教育及临床护理管理。