邓 菲，洪大情，何 强，冯韵霖，王 莉

(四川省医学科学院/四川省人民医院肾脏内科，四川成都 610072)

论著·临床研究

苯磺酸氨氯地平对维持性血液透析患者残余肾功能的影响*

邓 菲，洪大情，何 强，冯韵霖，王 莉

(四川省医学科学院/四川省人民医院肾脏内科，四川成都 610072)

目的 使用不同类型的降压药物，在对维持性血液透析患者进行降压治疗的同时，对比观察其对维持性血液透析患者残余肾功能、电解质及心血管事件的影响，从而探讨适合维持性血液透析患者的降压治疗方案。方法采用单中心前瞻性研究，纳入本院血液透析中心符合入选标准的维持性血液透析患者共60例。将其分为使用苯磺酸氨氯地平(A组)、使用硝苯地平或非洛地平(B组)、使用血管紧张素受体抑制剂(ARB)及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)药物(C组)3组，观察时间18个月，定期检测各项血生化指标、尿量，记录心血管事件发生率并计算Kt/V及残余肾功能。结果治疗前3组患者各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。研究结束时，3组患者残余肾功能均有下降，其中，B组下降最明显(P<0.05)。尿量和脱水量方面比较，B组尿量减少最快，超滤量增加最多(P<0.05)，其余两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。高钾血症发生率及心血管事件发生率方面比较，C组均为最高，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论相较于其他类型的CCB药物，苯磺酸氨氯地平有更好保护维持性血液透析患者残余肾功能及尿量的作用。

肾透析；苯磺酸氨氯地平；残余肾功能

近年来，终末期肾脏病(ESRD)患者的残余肾功能(RRF)水平受到国内外许多学者的关注[1]。许多学者报道RRF对血液透析患者营养状况、透析充分性、生活质量、病死率都有显著的影响[2-4]，如何保护维持性血液透析患者RRF成为目前研究的热点。降压药物通过对血压的控制有助于改善RRF，研究发现部分降压药物可帮助改善RRF，但主要是对血管紧张素受体抑制剂(ARB)及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的研究上。本研究探讨苯磺酸氨氯地平在维持性血液透析(MHD)患者治疗中的疗效，观察其是否亦有保护MHD患者残余肾功能的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选出本院血液透析中心尚有残余肾功能存在的维持性血液透析患者60例。入选条件：(1)24 h尿量大于500 mL；(2)透析时间小于1年，均为每周规律血液透析3次且未进行血液滤过及血液灌流治疗；(3)无严重心血管疾病(心脏功能Ⅱ级以上)；(4)使用单一降压药物，血压控制稳定(100～150/60～90 mm Hg)；(5)每6个月能进行规律检查的患者。采取队列研究方式，将其分为使用苯磺酸氨氯地平(A组)、使用硝苯地平或非洛地平(B组)、使用ARB及ACEI类药物(C组)3组。3组患者基线特征及血压情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 血液透析 3组患者均选择每周三(或周四)透析前进行研究观察并采集数据。采用德国Fresenius血液透析机，选择使用FreseniusF6型滤器或Minntech P1350型滤器。血流量200～400 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液温度36.5～37.0 ℃，透析液为标准碳酸氢盐溶液。

1.2.2 药物治疗 要求3组患者收缩压维持在95～150 mm Hg，舒张压维持在60～90 mm Hg，根据血压可增减单一降压药物剂量，必要时可联用α受体阻滞剂。对于需要联合3种或以上降压药物方能控制血压者，或血压过低无法继续承受用药者，以及出现突发事件如突然意识丧失、心绞痛或心肌梗死、严重急性左心衰等情况时，剔除本研究。

表1 3组患者基线人口学特征及基础血压情况比较

1.2.3 血压、尿量和生化指标的检测 记录患者平时血压、心率、24 h尿量。平均每6个月测定患者透析前、后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、清蛋白(Alb)、血红蛋白(Hgb)、尿尿素等指标。同时在治疗后每6个月测定3组患者尿素清除指数(Kt/V)；Kt/V=-Ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中，Ln为自然对数，R为透析后BUN与透析前BUN的比值，t为透析时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透析后体质量(kg)。根据中华肾病学会2010年血液净化标准操作规程，使用公式残余肾尿素清除率(KRU)=(尿尿素×尿量)/(尿液收集起始时血尿素×0.25+尿液收集结束时血尿素×0.75×时间)，其中，尿量单位为mL，时间单位为min，尿液收集从透析前24 h开始，共收集24 h的尿液，采取每周周三(或周四)的透析间期收集尿液及采血。然后取均值以减小误差。

1.2.4 高钾血症和急性心血管事件发生率的监测 记录3组患者每6个月发生高钾血症和心血管事件的情况，观察时间持续18个月。血钾大于5.5 mmol/L为高钾血症。患者出现：(1)急性左心衰；(2)心绞痛或心肌梗死；(3)阵发性房颤或频发室早LOWN′S3级以上，认定为出现急性心血管事件。

2 结 果

2.1 尿量及残余肾功能的比较 治疗前3组患者尿量及残余肾功能方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。研究结束时，3组患者残余肾功能及尿量均有所下降(图1～2)。其中，RRF比较，B组最低，A组次之，C组最高。24 h尿量比较，同样为B组最低，A、C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 高钾血症和心血管事件发生率的比较 高钾血症发生率，在观察时间6个月、12个月、18个月时，C组最高(图3)。发生急性心血管事件中，各组累积发生例数，C组最高(4例)，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

图1 3组患者18个月RRF变化情况

图2 3组患者18个月24 h尿量变化情况

表2 3组患者尿量、RRF和Kt/V的变化情况比较

图3 3组患者18个月透析前高钾血症发生情况(%)

表3 3组患者透前高钾率、平均动脉压、脱水量和急性心血管事件的变化情况比较

2.3 平均动脉压和透析脱水量的比较 治疗前、后，3组患者每次透前监测的平均动脉压比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前，3组患者透析脱水量比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗到18个月时，B组患者透析脱水量明显高于A组和C组(P<0.05)；A组和C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨 论

目前，慢性肾脏疾病已经成为中国日益严重的公共卫生问题，中国血液净化病例信息登记系统(CNDRS)2012数据统计显示，中国已有24万余例患者进行血液透析，但其中透析龄大于5年的患者仅占16.0%。

近年来，血液透析患者的RRF受到较多的关注。RRF对透析患者的营养状况、生存率都存在一定的影响。其不但利于水、钠、钾离子等排泄，同时还利于中分子毒素的清除，改善炎症状态，也能生成促红细胞生成素(EPO)和活性维生素D。更重要的是，RRF有助于减轻血液透析患者的水负荷，改善左室心肌肥厚，降低了患者透析并发症发生率和病死率[1-6]。但有研究发现，血液透析患者的RRF相比非血液透析患者更容易减退[7]，血液透析患者维持透析1年后，RRF可以下降66.4%[8]。如何有效保护RRF是值得重视的问题。

多项研究显示降压治疗对于维持RRF有积极的作用[9-10]。随着研究的深入，有研究者认识到降压药物有可能在控制血压以外，具有独立保护RRF的作用。前期研究集中在RAS阻断剂。2007年有新证据证实不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型。氨氯地平能同时作用于L、N型钙通道的CCB，所以它能同时抑制入球和出球小动脉血管平滑肌的收缩，降低肾小球内压[11]。因此，与其他CCB比较，氨氯地平可能存在不一样的肾脏保护作用。Krimholtz等[12]报道在相同血压水平的情况下，坎地沙坦和氨氯地平对ACR的影响是类似的。也有研究证实，单药使用苯磺酸氨氯地平，除了控制血压以外，可以有效改善CKD患者的蛋白尿、尿ACR和尿酸代谢[13]。其机制可能源于氨氯地平对肾小球系膜细胞增殖的影响。有研究发现氨氯地平可以调节smad6,7的表达，从而保护了肾小球系膜细胞[14]。也有研究证实，氨氯地平可以减少尿毒症患者体内的胍基丙酸所导致的残存肾脏的ColI的沉积，从而达到和RAS阻断剂类似的保肾效果[15]，提示氨氯地平有着独立于降压作用以外的肾脏保护作用。

本研究发现，3组患者的RRF均有不同程度的下降。观察过程中，各组的平均动脉压比较差异无统计学意义(P>0.05)，因此，对RRF的保护作用，有可能是独立于降压作用之外的。相对而言，C组对RRF的保护最优(P<0.05)，A组虽然不如C组，与B组比较，RRF下降趋势也有所延缓。尿量方面比较，A组和C组间差异无统计学意义，均优于B组。同时，C组引起的高钾血症发生率及心血管事件在3组中最高(3组间比较差异无统计学意义，可能与样本量偏小有关)。3组患者透析脱水量比较，B组在后期是最高的(P<0.05)。鉴于脱水量增加会加快RRF的丢失，这种恶性循环可能也是B组RRF下降速度最快的原因之一。

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The effect of amlodipine on residual renal function in maintenance hemodialysis patients*

DengFei,HongDaqing,HeQiang,FengYunlin,WangLi

(SichuanAcademyofMedicalSciences&DepartmentofNephrology，SichuanProvincialPeople′sHospital，Chengdu,Sichuan610072，China)

Objective To compare the effect of different types of anti-hypertensive drugs on residue renal function of maintainance hemodialysis patients,electrolytes and cardio-renal events,and to determine appropriate anti-hypertensive therapy for MHD patients.MethodsThis was a single center cohort study.A total of 60 MHD patients in our hemodialysis center were enrolled,and divided to three groups using amlodipine only,Nifedipine/felodipine only and RAS inhibitors respoctively.The follow-up was 18 months.Biochemical parameters and urine volume were measured regularly.We recorded cardiovascular events and calculated Kt/V and residue renal function.ResultsThere was no difference in baseline parameters among these three groups(P>0.05).At the end of the study,the residue renal function in three groups all decreased,among which the Nifedipine group has the lowest level(P<0.05).For urine volume and ultrafiltration volume,Nifedipine group has the mostly decrased urine volume and mostly increased(P<0.05).Ultrafiltration volume,and there no difference between the other 2 groups(P>0.05).The incidene of hyperkalemia and cardiovascular events was the highest in RAS group(P<0.05),but the different had no statistical significance(P>0.05).ConclusionAmlodipine has a benefit to protect the residue renal function and urine volume of patient compared to other types of calcium channel blockers.

renal dialysis;amlodipine；residual renal function

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.34.011

四川省卫生和计划生育委员会科研课题基金资助项目(130206)；四川省医学会专项科研课题基金资助项目(SHD14-09)。

：邓菲(1980-)，主治医师，本科,主要从事肾脏病血液透析及血管通路的临床研究。

R692.5

A

1671-8348(2015)34-4784-03

2015-05-25

2015-07-11)