黎丽嫦 曾 琨

(东莞市第八人民医院内科，广东东莞523325)

假性球麻痹是神经系统疾病的常见症状，是由双侧上运动神经元病损使延髓运动性颅神经核以及脑桥三叉神经运动核失去上运动神经元支配而发生的中枢性瘫痪，以吞咽功能障碍为主要症状，不仅给患者生活质量带来的影响，还常常因误咽引起吸入性肺炎，甚至发生窒息。据报道，30%～65%的急性脑卒中患者会出现吞咽困难［1］。本研究回顾性分析2013年3月至2014年12月本科收治的84例假性球麻痹性吞咽困难患者的临床资料，旨在研究分析影响患者生活质量的相关因素及有效干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月至2014年12月本院收治的84例假性球麻痹患者作为研究组(生活质量评估表评估患者生活质量后给予有效护理干预)，男54例，女 30 例;年龄 48～85 岁，平均年龄(58.5±3.4)岁;平均住院时间(73.13±23.34)d。将 2011 年 2 月至2012年12月收治的84例假性球麻痹患者作为对照组(生活质量评估表评估患者生活质量后给予常规护理干预)，男62例，女22例;年龄45～82岁，平均年龄(54.4±5.4)岁;平均住院时间(91.15±15.20)d。两组患者在性别、年龄、病情、文化程度等一般情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①既往脑卒中病史;②饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍;③软腭反射消失，咽反射减弱，舌肌运动困难，无舌肌萎缩;④病理性脑干反射及情感障碍;⑤脑CT或MRI检查证实有延髓运动神经核以上部位的梗塞或出血性病变。

1.3 方法

发放生活质量评估表评估患者生活质量，包括食欲、精神、睡眠、面部表情、自理能力、社会功能、心理功能、家庭理解等8项内容，采用1～5级评分，1分最差，5分最好，得分越高为生活质量越好。

研究组根据不同程度的吞咽困难给予对症有效支持干预，越早越好，一般在发病后3～5 d。对于需要采取替代进食途径的患者常用鼻饲法过渡。

1.3.1 具体干预措施 (1)发音训练:由于吞咽困难时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练。可让患者张口发“a”音，然后嘴唇向两侧撇，发“yi”音，最后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音练习可以通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5～10次。(2)练习舌部运动:方法是嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇、上唇，用舌按压硬腭部(口腔上膛)。每隔5 min作一次，3次一组，每天3组，分别于早、中、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时，护理者可用压舌板或勺把在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布包舌，轻轻抓住舌进行上下左右运动。(3)脸、下颌及喉部运动:嘱患者作微笑或皱眉动作;张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气。如此反复进行，3次一组，一日3组。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作，这样可以收缩颊部、口周肌肉。还可通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，护理者可将拇指和食指轻置于患者喉部皮肤位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。(4)进食训练:这是最重要的一个环节，进食训练包括特殊的吞咽技术、进食时患者的正确体位、食物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。

1.3.2 特殊的吞咽技术［2］(1)空吞咽与交互吞咽:该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。(2)侧方吞咽:该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。(3)点头样吞咽:当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。(4)声门上吞咽［3］:该技术使用语言反射延迟或减低、声门闭合迟缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的患者。(5)超声门上吞咽［4］:这一吞咽技术有助于闭合喉前庭入口，增加舌根后缩的力量，清除会厌谷内存留的食物。(6)Mendelsohn技术［5］:该技术增加了舌的驱动力，加之喉的上提，增加了环咽肌开放的时间和程度，用于喉上提及环咽肌开放障碍的患者。

1.3.3 食物的选择 根据老年人饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，再由营养食堂配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。

1.3.4 协助患者进食 进食时的体位:进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30 min，可以给患者讲讲以前高兴的事、讲讲笑话、说说老人感兴趣的话题。然后让患者坐直(坐不稳时可用被子或靠垫靠稳)，或剂将上半身垫高一点，头稍前倾45°左右，这样使在进食时食物由健侧咽部进入食道。也可以将头部轻转向瘫痪侧，使健侧咽部扩大便于食物进入食道。当患者开始进食时，护理者可协助患者将食物放在口腔健侧。一般食团摄入每次以1汤匙大小为宜，放入食团后可用勺背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每进食一口，要让患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先让患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对口腔或咽部运动障碍，不能由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进行鼻饲，待进行吞咽功能训练后再行经口饮食训练。

1.4 疗效标准

以洼田氏饮水试验［6］作为吞咽困难的评测标准:1 min能顺利地一次咽下;2 min分成两次以上，能不呛地咽下;3 min能一次咽下，但有呛咳;4 min分成两次以上咽下也有呛咳;5 min屡屡呛咳，全量咽下困难。方法如下:令患者取端坐位，按习惯自己喝下温水30 mL，观察所需时间及呛咳等情况。正常人能不呛地一次咽下，所需时间不超过5 s(从口含水至咽下结束的时间，以喉结运动为标准)。痊愈:吞咽困难消失，饮水试验1 min;有效:吞咽困难消失，饮水试验2 min;无效:吞咽障碍改善不显著，饮水试验未达2 min者。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以¯x±s表示，两组比较采用t检验，计数资料以率表示，两组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者有效干预前生活质量各项目评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组患者有效干预后生活质量各项目评分均较干预前明显改善(P＜0.05)，两组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表 2;与对照组比较，观察组吞咽功能明显改善，停留胃管时间明显缩短，肺炎发生率明显下降，住院天数下降，满意度明显提高(P＜0.05)，见表 3。

3 讨论

以往解决假性球麻痹致吞咽困难患者的进食问题均采用鼻饲方法，缺乏积极的吞咽康复训练。本研究结果证实，早期积极的吞咽功能训练可改善吞咽功能，提高患者生活质量。假性球麻痹致吞咽困难主要表现为肌肉运动与正常人大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟与吞咽有关的肌肉运动协调功能低下。针对上述原因，以能获得经口摄取为目的，越早进行吞咽功能康复护理训练越好，此时患者尚未忘记咽下习惯，且咽下肌群也未发生废用性萎缩。本研究结果还显示，早期行假性球麻痹吞咽障碍分级训练，吞咽功能得到改善，缩短了鼻饲的时间，预防了吸入性肺炎的发生。王素琴等［7］曾报道，胃管置管时间长短与肺部感染发生率显著关系，置管时间1～7 d者肺部感染发生率为8.33%，置管时间＞7d者肺部感染发生率为35.48%。长期留置鼻饲管的患者由于咽部受到鼻饲管的刺激，环状括约肌不同程度的损伤及功能障碍增加了吸入性肺炎发生的可能［8］。

表1 两组干预前生活质量各项目评分比较(±s，分)

表1 两组干预前生活质量各项目评分比较(±s，分)

组别 例数 食欲 精神 睡眠 面部表情 自理能力 社会功能 心理功能 家庭理解研究组 84 3.2±0.4 2.5±0.7 3.1±0.5 3.2±0.8 3.0±0.8 2.4±0.5 2.1±0.9 2.9±0.2对照组 84 3.3±0.1 2.4±0.9 3.2±0.2 3.1±0.9 3.2±0.3 2.6±0.2 2.2±0.1 3.0±0.1

表2 两组干预后生活质量各项目评分比较(¯±s， 分)

表2 两组干预后生活质量各项目评分比较(¯±s， 分)

组别 例数 食欲 精神 睡眠 面部表情 自理能力 社会功能 心理功能 家庭理解研究组 84 3.8±0.6 3.5±0.5 3.6±0.7 3.7±0.5 3.6±0.4 3.4±0.5 2.8±0.9 3.9±0.2对照组 84 3.4±0.3 3.0±0.8 3.1±0.2 3.1±0.3 3.2±0.8 2.8±0.2 2.4±0.1 3.2±0.1

表3 两组患者吞咽功能改善的对比±s)

表3 两组患者吞咽功能改善的对比±s)

组别 例数 停留胃管(d)吸入性肺炎(例，%)住院天数(d)患者满意度(%)研究组 84 5.4±12.3 4(4.76) 13.5±5.3 98.51对照组 84 9.2±42.3 13(15.48) 26.2±5.5 82.58

本研究对84例假性球麻痹吞咽困难患者进行生活质量评估，分析影响其生活质量的原因，给予对症有效支持干预，由本科责任护士按患者的需要给予不同的早期训练，其吞咽功能的恢复明显优于对照组。通过早期分级康复训练，促进患者面部肌肉、舌和咀嚼肌的运动，防止咽下肌群失用性萎缩，加快了吞咽功能的恢复，避免因长期鼻饲和误吸引起的吸入性肺炎，缩短了住院时间，患者及时得到足够的营养，增强了生活信心，真正做到“患者满意、社会满意、政府满意”，值得临床推广。

［1］吴 江，贾建平，崔丽英.脑梗死致吞咽困难的处理［J］.神经病学，2011，8(1):163.

［2］高丽萍.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理［J］.中华护理杂志，2009，38(5):345.

［3］ Gladman JR，Sackley CM.The scope of rehabilitation severely disabled stroke［J］.Disability＆Rehabihtalion，2006，20(3):391-394.

［4］燕铁斌.脑血管意外运动障碍的康复治疗［J］.中国康复医学杂志，2003，8(8):277-279.

［5］燕铁斌.现代康复治疗技术［M］.合肥:安徽科技出版社，2008:244-282.

［6］大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食―吞咽障碍的评价与训练［J］.中国康复医学杂志，2010，12(3):141-143.

［7］王素琴，葛迎春.鼻饲与经口喂养对脑卒中伴中度吞咽障碍患者肺部感染影响的比较研究.中国实用护理杂志，2012，23(12):13-14.

［8］李佩珍，柯会兴，王洪滨.90例老年人肺部感染与临床诊断［J］.中华老年医学杂志，2010，14(3):156-158.