戴 促 黄伟俊 甄朝炯 温影红

(佛山市第一人民医院超声科，广东佛山528000)

女性不孕中有30%～50%［1］是因为输卵管功能和形态异常所引起的，其中大部分与输卵管通畅性异常有关。作为金标准诊断技术，传统的子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)存在辐射、碘过敏等风险，使其临床应用受限;而腹腔镜检查术属有创且操作复杂等不宜作为常规检查。因此，能够安全、简便、准确地评价输卵管状态对于阐明某些不孕的病因具有重要的临床意义。本研究采用经阴道实时三维子宫输卵管超声造影(real-time hysterosalpingocontrast sonography，4D-HyCoSy)检查技术对本院176例不孕症患者输卵管状态进行评估，并与腹腔镜下通液术(laparoscopy hydrotubation，LH)结果进行对照，旨在探讨4D-HyCoSy评估输卵管通畅性的可行性及准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

分析2012年12月－2014年3月本院女性不孕症患者176例，年龄21～39岁，中位年龄30岁;不孕时间1～10年，中位数3年;其中原发不孕57例(57/176，33.4%)，继发不孕 119 例(119/176，66.6%)。

纳入本研究4D-HyCoSy检查标准:①临床疑为输卵管源性不孕，并排除男性不育者;②无全身或心、肺及血管等重要器官疾病;③无阴道流血，无生殖系统炎症;④月经干净后3～7 d，其间无性生活。检查前均让患者对检查过程及所承担风险详细了解，并签署知情同意书。

1.2 仪器与造影剂

采用GE E8四维彩色超声诊断仪，RIC5-9-D型阴道容积探头，频率6～9MHz，配备三维成像及超声造影(CEUS)技术。混合液:生理盐水10mL+庆大霉素 80 mg+地塞米松 2.5 mg+阿托品 0.25 mg+利多卡因50 mg。造影剂:第二代超声造影剂声诺维(SonoVue)59 mg加入5 mL注射用生理盐水振摇后，造影前抽取2.5mL溶于20mL生理盐水中，配成SonoVue稀释液。

1.3 4D-HyCoSy 检查方法

检查前根据患者情况予0.5 mg阿托品于造影前半小时肌肉注射。患者取截石位，膀胱空虚状态下，常规外阴及阴道消毒、铺巾，应用阴道内窥器暴露固定宫颈，将双腔球囊导管插入至宫腔，球囊内注入生理盐水1.5～2 mL充盈球囊，回抽导管，封堵宫颈内口。调整经阴道二维超声角度为179°常规检查盆腔情况，经内导管注入混合液5 mL，观察宫腔情况，选择能满意显示双侧子宫宫角并尽量包括双侧卵巢的横切面，启动编码造影成像(coded contrast imaging，CCI)模式调整容积采集角度120°，进入三维造影模式，将配置好的20 mL造影液经导管注入，同时实时采集观察双侧输卵管的走行及近、远段显影情况。然后采用二维CCI模式观察双侧卵巢周边及盆腔内微泡弥散情况。将上述整个造影采集图像保存仪器上，结合动态回放进行诊断及分析。

腹腔镜检查方法:于新月经周期月经干净后3～7 d行宫腔镜-腹腔镜下输卵管通液术，术中常规插入宫腔镜，观察宫腔后找到双侧输卵管开口，经宫腔镜操作孔插入带管芯的硬膜外导管，经导管缓慢注入生理盐水美蓝溶液，观察液体流出情况。通过腹腔镜观察输卵管形态、有无粘连及美蓝溶液于输卵管伞端流出情况。同法观察对侧输卵管。

1.4 图像分析

根据动态实时三维重建宫腔及输卵管轮廓的清晰度、连续性、均匀性，伪影程度及是否影响诊断，将图像质量分为3级:优，易于诊断;良，能满足诊断要求，需结合二维实时监测结果;差，难于诊断，需依靠二维实时监测评价输卵管通畅性及重复试验。

1.5 4D-HyCoSy 输卵管通畅性判断标准［2-3］

①通畅:推注过程无明显阻力。可见造影剂强回声自宫角迅速向输卵管移动，无反流;实时三维显示输卵管全程走行自然，CCI模式下见造影剂微泡强回声光点从伞端溢出，呈环状包绕同侧卵巢，盆腔及附件区亦可见强回声光点均匀分布。②通而不畅:注入造影剂时有阻力，少量返流;实时三维输卵管部分显影，走行迂曲，局部纤细或呈结节状。CCI模式下仅见少量微泡强回声光点自伞端缓慢溢出，同侧卵巢呈半环状环绕。盆腔内见少量强回声光点弥散;③阻塞:注入造影剂时阻力较大，需加压注射，停止加压后见造影剂部分或全部反流;三维图像见宫腔饱满，输卵管全段不显影或仅某段显影，积水时输卵管增粗膨大;输卵管伞端无造影剂溢出，同侧卵巢周边无造影剂，双侧阻塞时盆腔内无造影剂分布。以上结果分别由两位医师独立进行评估，意见不一者通过共同探讨获得相对一致评判结果。

腹腔镜输卵管通畅性判断标准①通畅:宫腔视野清晰，推注无阻力，无蓝色液体返流，腹腔镜下输卵管走行柔和，美蓝溶液流出顺畅。②通而不畅:宫腔视野下推注有轻微阻力伴缓慢美蓝液体返流，腹腔镜下输卵管可见粘连，但伞部仍可见美蓝溶液缓慢流出。③阻塞:宫腔视野下推注阻力较大，大量蓝色液体返流，腹腔镜下输卵管走行失常伴粘连形成，伞端闭锁，未见美蓝溶液流出。

1.6 统计学方法

将4D-HyCoSy结果分为通畅组和不通畅组(包括通而不畅和阻塞)，与腹腔镜下通液术检查结果进行比较，评价4D-HyCoSy对输卵管通畅性的诊断效能，采用χ2检验对两者结果数据进行比较分析，以P＜0.05差异认为具有统计学意义;对两种方法诊断的一致性采用Kappa检验，Kappa＞0.6为一致性可靠。

2 结 果

2.1 图像分析结果

123 例(123/176，69.9%)4D-HyCoSy 图像质量优;35例(35/176，19.9%)质量良;18 例(18/176，10.2%)质量差。89.8%4D-HyCoSy 图像获得优良，能有效评估输卵管通畅性。

2.2 4D-HyCoSy检查安全性结果

117 例(117/176，66.5%)造影后无明显不适，49例(49/176，27.8%)造影后出现轻-中度疼痛，10 例(10/176，5.8%)造影后出现中-重度疼痛，并出现头晕、呕吐等症状;176例均于造影后休息30～60 min后症状改善后离开，无明显副作用。

2.3 4D-HyCoSy检查输卵管通畅性结果

对176例患者中，18例因宫外孕、卵巢肿瘤接受单侧输卵管切除术，或单角子宫显示一条输卵管，余334条输卵管进行了4D-HyCoSy检查，结果显示266条输卵管通畅(见图1A)，27条输卵管通而不畅，41条输卵管阻塞(见图1B)。

图1 经阴道实时三维子宫输卵管超声造影成像

32例患者共64条输卵管，其中4例因宫外孕切除单侧输卵管，余60条输卵管接受造影后腹腔镜下输卵管通液术，根据通畅性将输卵管分为通畅组和不通畅组(包括通而不畅及阻塞)。以腹腔镜下通液术检查结果为标准，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅性敏感性为95%(38/40)，特异性为83.3%(15/18)，阳性预测值为92.6%(38/41)，阴性预测值为88.2%(15/17)，准 确 率 达 91.7%(55/60)。4DHyCoSy诊断输卵管通畅与否的准确率与腹腔镜下通染液检查结果比较差异无统计学意义(χ2=0.571，P=0.453)，且两者一致性可靠(Kappa=0.727，见表 1)。

表1 4D-HyCoSy与腹腔镜下通液术检查结果对照(条)

3 讨论

输卵管性不孕是女性不孕的主要原因之一，由于人工流产的增加、宫内节育器的普及、性传播疾病的递增等因素均导致了输卵管源性不孕的增多［4］。既往传统子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)是检测输卵管通畅的主要方法，但有辐射，对碘过敏者不宜施行，并有可能导致肺栓塞的风险，使其临床应用受限。腹腔镜检查是诊断输卵管不孕症的金标准，但操作复杂、有创及费用高不宜作为常规检查。

早期以生理盐水及双氧水作为输卵管造影声学造影剂，但存在其局限性。生理盐水作对比剂评估输卵管通畅性所得敏感性及特异性并不理想，而双氧水因其刺激性大，引起腹痛、头痛及恶心的发生率较高［5］。近年来随着第二代微泡造影剂(以SonoVue为代表)的研制以及输卵管超声造影技术的发展，有效抑制周围组织信号，提高与周围组织的对比，清晰显示宫腔及输卵管形态，使4D-HyCoSy评价输卵管的通畅性获得更高的准确性［6］。

4D-HyCoSy不仅能清晰再现宫腔和输卵管的三维空间架构，特别是输卵管纡曲成角时，能直观显示其走行，并能在实时动态下观察造影剂进入宫腔及输卵管，减少因造影剂子宫逆流时对输卵管的误判［7］，有利于分析和评价输卵管的通畅性。本组89.8%病例获得质量优、良的 4D-HyCoSy图像，直观、实时、动态下获得对输卵管通畅性的诊断信息。另外10.2%病例图像质量差，分析其原因为:①既往有腺肌症或子宫肌瘤病史，导致子宫过大，经阴道超声扫查范围无法囊括;②既往有剖宫产史，子宫与腹壁粘连，宫底部及双侧宫角经阴道下显示不清;③附件包块较大或结构复杂影响输卵管重建。

本组60条输卵管的4D-HyCoSy与金标准腹腔镜下输卵管通液术检查结果比较，差异无统计学意义，两者一致性可靠，其准确率达91.7%，与以往研究结果相似［8-10］。本组研究发现，如果能清晰观察到造影剂自宫角至输卵管伞端完整走形并见同侧卵巢周围环状造影剂弥散，则输卵管通畅可能性极大，本组中2例出现假阴性均经证实为通而不畅，其可能原因为输卵管全程显示，而卵巢周围环状造影剂经对侧弥散所致(2例对侧均为通畅);当无法清晰观察到输卵管伞端甚至整条输卵管或卵巢周围造影剂时，不能完全说明输卵管阻塞，本组另外8条4DHyCoSy对输卵管阻塞部位和程度的评估结果与腹腔镜下通液术试验结果不一致，考虑其原因主要有:①输卵管出现痉挛时，造成阻塞假象;②宫旁静脉造影剂逆流出现图像重叠，无法完整清晰显示输卵管;③盆腔粘连较严重，导致输卵管及卵巢位置多变，未能准确辨认输卵管及卵巢。

综上所述，4D-HyCoSy技术安全、准确、可重复、无辐射、不影响怀孕［11］等优点，能够实时、动态观察到输卵管的结构、走形、阻塞部位，并且获得的造影图像立体、形象、客观，有利于临床医生的观察与判断，并能有效地评估输卵管通畅性。但因其累计病例尚较少，仍需多中心大样本来证实其准确性。

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