王晓娇

（山东核电有限公司，山东 海阳 265116）

0 引言

设备故障、人因失效、质量问题、不当维修及操作、组织管理问题等在核电站的运行中是需要引起足够重视的问题。如何通过一种系统、正规的、逻辑的方法找出问题所在，对故障的每个环节都加以分析，最后加以综合整理，得出问题根本原因，从而有针对性的制定出出合理的纠正性行动，消除问题产生的根本原因，防止相同或类似的问题重复发生，这就需要用到根本原因分析技术（Root Cause Analysis，RCA），这是我们使用RCA的目的所在。

美国Vogtle核电站从建造阶段开始就非常重视对于设备故障、组织管理问题、人因失效、系统异常等的分析，通过多年的摸索和经验积累，逐步建立了一套完整的根本原因分析组织管理体系，使用TapRooT 公司开发的根本原因分析技术，同时也使用其它类型的RCA技术，对出现的重大问题（或反复出现的问题）进行根本原因分析，制定纠正措施，对结果进行有效性审查，保证了设备系统的安全可靠运行，促进了管理的改进，提升了电站性能。

1 Vogtle电站RCA组织管理体系

Vogtle电站在绩效改进部 （Performance Improvement Department）下设RCA组，有3名专业工程师专门从事根本原因分析工作。根据Vogtle电站状态报告分级，SL1级的CR需要对其进行根本原因分析；RCA小组采取项目组的形式管理，由根本原因主管经理直接领导；RCA小组的组长及成员由根本原因管理层指定，取决于被调查的项目，组员的来源如下，以便于对需处理的状态有一个全面、彻底的分析。

（1）专业问题专……