张羽坤 沈万贵 李茂春 唐一锋 李树刚 李乾丽 胡兴丽 刘忠凤

（贵州航天医院心血管内科，贵州 遵义563003）

急 性 心 肌 梗 死 （acute myocardial infarction，AMI）的治疗进入了再灌注时代，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗因其能够快速地开通梗死相关动脉而被普遍认为是AMI患者血运重建的首选方法。然而不是所有患者都能从早期开通血管的治疗中获益［1－2］，评价血管开通后心肌组织的实际灌注情况对于早期识别高危患者及时采取补救治疗至关重要，而再灌注治疗后心电图相关导联ST段的回落对判断再灌注效果的意义日益受到关注。本文旨在探讨ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊介入治疗后早期ST段的演变与血栓抽吸导管的关系，以证实ST段的早期回落对判断再灌注效果、评估早期预后的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年8月至2014年4月就诊于我院心血管内科的STEMI患者共21例，其中男17例，女4例；年龄30～76（60±13）岁；使用血栓抽吸导管11例，未使用血栓抽吸导管10例。入选标准：（1）首次发生的STEMI；（2）符合中华医学会心血管病学分会编写的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》标准；（3）发病24h内接受手术治疗；（4）PCI术后TIMI血流≥2级，残余狭窄＜20%。所有患者入院后由心内科医师详细询问病史及体格检查，冠状动脉造影及介入治疗均由心内科资深介入医师完成。根据术中血栓情况，决定是否使用血栓抽吸导管，分为A、B两组，术后1h复查床边心电图相关导联ST段抬高振幅总和较术前下降是否≥50%；计算患者术后总住院天数；住院期间死亡率；对照比较各项数据，是否存在相关性。

1.2 方法 术前嚼服负荷剂量氯吡格雷600mg和肠溶阿司匹林300mg。术中只处理梗死相关血管，经指引导丝通过梗死相关血管后，应用日本KANEKA CORPORATION公司生产的血栓吸引导管（ThrombusterⅡ），反复抽吸8～12次后冠脉内推注硝酸甘油，根据血管病变程度及远端血流情况续行PCI治疗。术中应用普通肝素维持，术后予以低分子肝素皮下注射5～7d，术后予以替罗非班氯化钠注射液持续静脉滴注24～72h。所有患者术后入冠心病监护病房，强化阿司匹林、氯吡格雷、他汀类等药物治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件分析，以均数±标准差表示，均数比较用t检验；计数资料用Fisher检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者年龄、平均住院时间、性别、合并高血压、糖尿病、住院期死亡人数及术后1hST段回落情况的比较，见表1。

表1 两组患者观察指标比较 ［n（%）］

3 讨 论

心肌梗死（MI）是心肌的缺血性坏死，急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致的部分心肌急性坏死。STEMI发生后数小时所作的冠状动脉造影显示，90%以上MI的相关动脉发生完全闭塞。STEMI的治疗原则：保护和维持心功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。直接PCI术是最安全的恢复心肌再灌注的治疗手段，梗死相关血管的开通率高于药物溶栓治疗。尽早应用可恢复心肌再灌注，降低近期病死率，预防远期的心衰发生，尤其对来院时间已超过3h或对溶栓治疗有禁忌的患者。施行PCI的适应证还包括：血流动力学不稳定、有溶栓禁忌证、恶性心律失常、需要安装经静脉临时起搏器或需要反复电复律以及年龄＞75岁者。而对于溶栓治疗失败者，应考虑做补救性PCI［3］。

大量血栓负荷一直是AMI直接介入领域面临的棘手问题，介入治疗后发生无复流或心肌灌注不良严重影响了AMI患者的预后。在欧洲14个中心入选发病12h内，冠状动脉病变富含血栓的201例AMI患者，术前血管血流均为TIMI 0～1级，随机分为X－Sizer组和非X－Sizer组。结果X－Sizer组成功率为89%，95%患者吸出了血栓，虽然术后TIMI 3级血流恢复率和30d内死亡率两组无显著差异，但ST段回落，无复流和慢血流发生率X－Sizer组明显优于对照组［4］。

心脏介入治疗领域通常将梗死相关动脉前向血流达到TIMI 3级作为PCI治疗成功、心肌组织得到良好灌注的指标，但有研究［2］发现，急诊PCI后TIMI 3级血流的患者中无复流或慢复流现象仍时有发生，由此导致心肌组织水平的灌注不足，继而发生充血性心力衰竭、心脏性猝死等事件，提示血流达到TIMI 3级也并不意味着心肌组织得到了充分的再灌注。目前对冠脉开通后心肌再灌注的评价方法包括临床表现、放射性核素检查、心室造影等等。然而，体表心电图ST段早期回落因其方便、价廉、重复性强等优点而越来越受到重视［5］。AMI患者抬高的ST段回落＞50%，可以作为血管再通的指标，其敏感性93%，特异性67%。

21例研究对象中，使用血栓抽吸导管组与未使用血栓抽吸导管组住院天数比较，无明显差异，考虑为与所选病例血栓负荷轻重不一有关。对于住院期间死亡人数两组患者各1例，均发生在术后1h复查心电图ST段无明显回落患者，考虑为患者术后梗死血管远端灌注不良，且由于该项研究持续时间较短，观察病例数较少，可能对研究结果也存在一定误差。然而，对于两组术后1h抬高ST段回落是否＞50%，使用血栓抽吸导管组明显高于未使用血栓抽吸导管组（50.0%）。这与以往文献［4］报道的血栓抽吸导管能够降低梗死血管远端无复流和慢血流发生率，使术后早期ST段回落相一致。本文PCI术后梗死相关动脉前向血流≤TIMI 2级的比例低于其他类似研究，除使用血栓抽吸导管外，可能与我科对于急性STEMI患者PCI术前后抗凝、抗血小板要求更严格及使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂替罗非班有关。

［1］ 陈青萍，黄宁，邓梓谦，等.急性心肌梗死墓碑形ST段抬高的临床意义［J］.临床心电学杂志，2008，17：426－428.

［2］ 周国丽，邵芳.ST段抬高型急性心肌梗死溶栓后心电图改变的临床意义［J］.临床心电学杂志，2007，16：181－182.

［3］ 王吉耀，廖二元，黄从新，等.内科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：301－315.

［4］ 李为民，霍勇，吕树铮.冠心病介入治疗策略与技巧［M］.北京：人民卫生出版社，2007：90－194.

［5］ Sezer M，Umman B，Okcular I，et al.Relationship between microvascular resistance and perfusion in patients with reperfused acute myocardial infarction［J］.J Interv Cardiol，2007，20：340－350.