王 丽 ，卜一珊 ，张 丹(.天津市中医药研究院附属医院药学部，天津 000; .天津市第一中心医院药学部，天津 009; .天津市中医药大学药学院，天津 009)

在临床工作中，医师开出的医嘱多数只有简单的服药频次，往往忽视了具体的服药时间及药物间、药物与食物间的相互作用等，临床药师正好可以发挥自身所掌握的的知识，根据时辰药理学及药物间相互作用等知识，结合专科病情及患者个体情况选择最佳的给药时间，发挥出药物的最大治疗效能，更好地配合临床医师开展工作。本文拟介绍临床药师对1 例糖尿病合并多种并发症的老年患者的服药时间进行合理调整并进行用药指导，结果使患者的体征及相关实验室指标出现了明显好转，提高了患者的生活质量及用药依从性，达到了满意的治疗效果，现报告如下。

1 病例资料

某患者，女性，63 岁，因2 型糖尿病及糖尿病并发症多次住院治疗。此次入院诊断为2 型糖尿病、糖尿病肾病Ⅳ期、肾功能不全、糖尿病颈部血管病变、糖尿病神经病变、冠心病、左室增大、三尖瓣关闭不全、心包积液、肺动脉高压、原发性高血压病2 级极高危型、高尿酸血症、高纤维蛋白血症、高脂血症、骨质疏松。入院后查体: 患者主要生命体征基本正常，身高165 cm，体质量75.00 kg，体质量指数27.50 kg/m2，血压( 收缩压/舒张压)150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 。主要生化指标回报: 肌酐206 μmol/L( 计算患者肌酐清除率约为30 ml/min) 、尿素14.86 mmol/L、尿酸412.30 mmol/L、血钙2.09 mmol/L、血无机磷1.96 mmol/L、血镁1.55 mmol/L、白蛋白35.70 g/L、甘油三酯( TG)1.30 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C) 3.00 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C)1.36 mmol/l。……