许鹏飞 徐永腾 付茹莹 李子晨 林佛财 唐亚梅

临床研究论著

大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积的相关因素分析

许鹏飞 徐永腾 付茹莹 李子晨 林佛财 唐亚梅

目的探讨大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积的相关影响因素。方法72例大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死患者为研究对象，根据改良Rankin量表评分区分患者发病90 d临床转归好坏，采用受试者工作特征（ROC）曲线拟合出预测90 d临床转归的梗死灶体积最佳切点水平，并以最佳切点水平分组，分析梗死灶体积的相关影响因素。结果梗死灶体积≤30.92 ml可预测较好的90 d临床转归，灵敏度为96.0%，特异度为95.7%，ROC曲线下面积为0.996。梗死灶体积≤30.92 ml组与体积＞30.92 ml组的年龄、基线美国国立卫生院神经功能缺损评分、外周血白细胞数、血清白蛋白、超敏CRP、超氧化物歧化酶、GHbA1c及脑白质疏松程度，比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。多因素Logistic回归结果显示脑白质疏松程度（OR＝8.036，95%CI：1.951 ～44.467，P＝0.005）及GHbA1c（OR＝1.359，95%CI：1.032～4.790，P＝0.029）是大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积＞30.92 ml的危险因素，而白蛋白（OR＝0.742，95%CI：0.610 ～0.902，P＝0.003）是大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积＞30.92 ml的保护因素。van Swieten量表评分3～4级及GHbA1c≥6.07%的患者梗死灶体积较大（P＜0.001、P＝0.001），而白蛋白≥35 g／L的患者梗死灶体积较小（P＝0.017）。结论脑白质疏松程度、GHbA1c、血清白蛋白水平可影响大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积大小。

急性脑梗死；大脑中动脉；影响因素；梗死灶体积

大脑中动脉是颈内动脉的终末段，其发出的分支供应额叶、顶叶、颞叶前部的绝大部分血流，另外其分支豆纹动脉还供应基底节、尾状核及內囊的血液。大脑中动脉狭窄或闭塞后，梗死灶体积一般较大，病情较重，预后也相对较差［1］。研究发现大脑中动脉远端狭窄或闭塞后缺血梗死灶的体积可预测患者90 d的临床转归，而梗死灶的体积又受多种因素的影响［2-3］。本文主要探讨大脑中动脉狭窄或闭塞所致的急性脑梗死梗死灶体积的相关影响因素及其与患者90 d的临床转归的关系。

对象与方法

一、研究对象

选取2008年1月至2014年7月在我院神经内科住院的由大脑中动脉狭窄或闭塞引起的急性脑梗死患者，将符合以下入选及排除标准的患者设为研究对象，入选标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的急性脑梗死诊断标准；②经头颅MRI检查确诊为脑梗死，磁共振血管造影（MRA）检查示大脑中动脉狭窄（狭窄程度≥50%）或闭塞；③在24 h以内出现脑梗死的症状、体征。排除标准：①出血性脑梗死患者；②短暂性脑缺血发作患者。共72例符合要求，其中男46例、女26例，年龄（61.0±12.2）岁，大脑中动脉狭窄病程（3.1±1.2）年。根据文献定义较好90 d临床转归为改良Rankin量表（mRS）评分≤2［2］。按急性卒中Orgl10172治疗试验（TOAST）的脑梗死分类标准对患者进行以下分类：大动脉粥样硬化性、心源性、腔隙性、其他病因和不明原因性脑梗死。

二、治疗

按照中国急性缺血性脑卒中诊治指南予所有入选患者相应治疗，在超早期（脑梗死后0～6 h）及急性期（脑梗死后6～24 h）内根据患者的整体状况选择保守治疗、介入或静脉溶栓治疗。给予危、重症患者脱水、降颅压、营养神经、改善循环、控制并发症、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

三、相关检查及卒中评分

所有患者在入院当日（24 h内）行血常规、血液生化、GHbA1c、N端脑钠肽前体（NT-pro-BNP）、凝血指标、心电图等检查，同时记录患者入院时血压、美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS），于发病后48 h内完善心脏彩色多普勒超声检查（彩超）、颈动脉血管彩超、经颅多普勒彩色成像、头颅MRI及MRA等检查。采用生物医学成像软件（Philips DICOM Viewer R2.5 Version 1.0）计算梗死灶面积（病灶最大层面长×宽）及体积（病灶最大层面长×宽×层间距×病灶层数×0.5）［4］。根据van Swieten量表（vSS）对患者脑白质疏松程度进行评分［5］。出院90 d后通过随访记录患者的mRS评分，评估其神经功能恢复状况。根据与90 d临床转归相关的梗死灶体积进行分组，分析大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积的相关影响因素。

四、统计学处理

结 果

一、预测急性脑梗死90 d临床转归的梗死灶直径、面积及体积的最佳切点水平

随访72例出院90 d后的mRS评分，其中47例患者mRS评分≤2，神经功能恢复情况较好，25例患者mRS评分＞2，临床转归相对较差。根据mRS评分，采用ROC曲线拟合出预测90 d临床转归的最佳梗死灶直径、面积及体积切点水平如下：梗死灶直径≤3.16 cm及梗死灶面积≤10.05 cm2时，90 d临床转归较好，灵敏度均达到90%以上，但特异度较低，分别为为57.4%及83.0%；梗死灶体积≤30.92 ml时，90 d临床转归较好，灵敏度为96.0%，特异度为95.7%，ROC曲线下面积为0.996，具有较好的预测效果（表1、图1）。

表1 预测大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死90 d临床转归的梗死灶直径、面积及体积的最佳切点水平

图1 大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶直径、面积及体积的ROC曲线分析图

二、根据梗死灶体积最佳切点水平分组的大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死患者的临床特征比较

影响大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积的单因素分析见表2，梗死灶体积≤30.92 ml组与＞30.92 ml组的年龄、基线NIHSS、外周血白细胞数、血清白蛋白、超敏CRP（hs-CRP）、超氧化物歧化酶（SOD）、GHbA1c水平及脑白质疏松程度2组间比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。性别、收缩压、血糖、尿素、肌酐、尿酸、LDL、D-二聚体、同型半胱氨酸水平、NT-pro-BNP，高血压病、糖尿病、心房颤动、血脂异常及吸烟、酗酒概率，还有治疗方式及脑梗死分类在2组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

三、影响大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积的多因素Logistic回归结果

将单因素分析提示可能与大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积相关的影响因素（年龄、基线NIHSS评分，外周血白细胞数、白蛋白，hs-CRP，GHbA1c，SOD，脑白质疏松程度），采用逐步向前法建立多因素Logistic回归方程。结果显示脑白质疏松程度（OR＝8.036，95%CI：1.951～44.467，P＝0.005）及GHbA1c（OR＝1.359，95%CI：1.032～4.790，P＝0.029）是大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积＞30.92 ml的危险因素，白蛋白（OR＝0.742，95%CI：0.610 ～0.902，P＝0.003）是大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积＞30.92 ml的保护因素（表3）。

表2 根据梗死灶体积最佳切点水平分组的急性脑梗死患者基本临床特征比较

续表

表3 影响大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积的多因素Logistic回归结果

四、根据vSS评分、GHbA1c及血清白蛋白水平分组的大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积比较

vSS 0～2级的急性脑梗死患者梗死灶体积为（22.4±10.5）ml，vSS 3～4级的患者梗死灶体积为（39.9±14.4）ml，2组间比较差异有统计学意义（Z＝－4.702，P＜0.001）；以我院检验科检测的GHbA1c正常高值及血浆白蛋白正常低值（2007年至2014年的正常参考值）为分界点分组，GH-bA1c＜6.07%的急性脑梗死患者梗死灶体积为（23.9±13.0）ml，GHbA1c≥6.07%的急性脑梗死患者梗死灶体积为（35.0±14.7）ml，2组间比较差异有统计学意义（Z＝－3.175，P＝0.001）；白蛋白≥35 g／L的急性脑梗死患者梗死灶体积为（23.1±11.0）ml，白蛋白＜35 g／L的急性脑梗死患者梗死灶体积为（32.4±16.7）ml，2组间比较差异有统计学意义（Z＝－2.383，P＝0.017）（图2）。

图2 按vSS评分、GHbA1c水平及血清白蛋白水平分组的大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积比较

讨 论

急性脑梗死是一组包括不同病因、严重程度、临床转归的疾病的总称，其发病率、致残率、病死率均较高。影响急性脑梗死预后的因素包括闭塞或狭窄血管的位置及其引起梗死灶的大小等，轻者经过适当的治疗可获得较好预后，而重者如恶性大脑中动脉狭窄或闭塞引起的脑梗死，由于病变血管供应颅内大部分血流，梗死灶体积较大，病情重，预后较差，病死率较高［6］。

梗死灶体积可在一定程度上预测90 d临床转归，Henninger等［2］报道对于大脑中动脉远端狭窄或闭塞的急性脑梗死患者，缺血梗死灶体积≤27 ml可预测较好的90 d临床转归，本研究结果显示，预测较好大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死90 d临床转归的梗死灶体积为≤30.92 ml，与Henninger等的数据接近，由于本文研究的是大脑中动脉，所以预测临床转归的体积相对增大。对于梗死灶体积＞30.92 ml的大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死患者，应得到临床医师的足够重视。虽然ROC曲线拟合得出预测大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死90 d临床转归的梗死灶直径及面积的灵敏度均达到90%以上，但特异度均较低，不能较好地预测患者临床转归，笔者主要选择了以大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死的梗死灶体积作为切点分组，分析其相关影响因素。

既往的研究已报道，急性脑梗死患者外周血白细胞数、hs-CRP、血清白蛋白及GHbA1c水平明显高于健康对照组，而基线NIHSS≥13分及NT-Pro-BNP水平高的急性脑梗死患者预后相对较差，另外外周血白细胞数及hs-CRP可预测缺血性脑血管病事件的发生［7-10］。外周血白细胞数增高可能会加重动脉粥样硬化，并且能够引起血管损伤及促进缺血缺氧组织的动脉粥样硬化炎症反应；hs-CRP可通过刺激单核细胞表达组织因子，促进血管内皮细胞表达黏附分子、趋化因子及内皮素，增强单核细胞-内皮细胞黏附促进血栓形成［8-9］。本研究中梗死灶体积≤30.92 ml组hs-CRP、外周血白细胞数及基线NIHSS较梗死灶体积＞30.92 ml组低，比较差异有统计学意义。SOD是清除体内自由基的抗氧化酶，扮演着重要的清道夫作用，脑梗死急性期由于大量自由基的产生，SOD被过度消耗而降低。本研究中梗死灶体积＞30.92 ml组SOD水平较低，且所有急性脑梗死患者SOD平均水平低于我院SOD正常参考值下限，急性脑梗死SOD水平降低，这与Cojocaru等［11］的研究结果一致。王文闻等［12］发现，急性脑梗死患者血清白蛋白水平较健康对照组低，可能是由于患者神经功能受损导致进食困难，蛋白质合成能力下降所致；还可能与白蛋白作为自由基清除剂及其修复作用被消耗有关。另外Idicula、Babu等［13-14］指出血清白蛋白水平高的脑梗死患者具有较好的临床结局，是缺血性脑卒中的保护性因素。本研究中梗死灶体积＞30.92 ml组血清白蛋白水平更低，白蛋白＜35 g／L的患者脑梗死体积较白蛋白≥35 g／L的大。梗死灶体积＞30.92 ml组基线NIHSS评分、外周血白细胞数、hs-CRP及GHbA1c水平较高，而白蛋白和SOD水平较低，这些检测指标均与梗死灶体积相关，但是否存在梗死灶体积越大，相关检测指标水平升高或降低越明显，尚有待后续的进一步研究。

多因素Logistic回归分析得出GHbA1c、脑白质疏松程度是大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死缺血梗死灶体积＞30.92 ml的危险因素，而血清白蛋白水平是其保护性因素。根据vSS评分分组得出vSS 0～2级的患者梗死灶体积明显小于vSS 3～4级的患者，脑白质疏松程度与大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积相关，可影响梗死灶体积大小，具体的原因可能是伴有脑白质疏松的急性脑梗死患者皮层血管密度降低，引起皮层脑组织低灌注，从而降低皮层对缺血的耐受力，所以伴有脑白质疏松的脑梗死患者梗死灶的体积相对较大，临床转归可能较差［2］。GHbA1c能降低微细血管对缺血缺氧的耐受力，与急性脑梗死梗死灶的体积大小及预后相关［15-17］。本文中GHbA1c≥6.07%的患者梗死灶体积大于GHbA1c＜6.07%的患者，GHbA1c在一定程度上可影响急性脑梗死梗死灶体积的大小，患者入院后常规行GHbA1c检查对急性脑梗死的评估有一定的临床意义。血清白蛋白在卒中早期微循环再灌注期具有抗氧化应激、抑制血小板聚集及神经保护作用，另外在缺血再灌注动物模型中，予中、高剂量的人血白蛋白治疗可有效地缩小脑梗死面积、减轻脑水肿及提高神经功能状态，人血白蛋白治疗急性脑梗死已取得较好的临床效果［14］。血清白蛋白可影响急性脑梗死的梗死灶体积及预后。

综上所述，对于大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死患者，梗死灶体积≤30.92 ml可预测较好的90 d临床转归，而GHbA1c、血清白蛋白及脑白质疏松的程度可影响大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死梗死灶体积的大小。对于梗死灶体积＞30.92 ml的大脑中动脉狭窄或闭塞后急性脑梗死患者，需予个体化的治疗及护理方案，以期取得较好的90 d临床转归。

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Analysis of factors associated with infarct volume in patients with acute ischemic stroke following middle cerebral artery stenosis or occlusion

Xu Pengfei，Xu Yongteng，Fu Ruying，Li Zichen，Lin Focai，Tang Yamei.Department of Neurology，Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China

ObjectiveTo analyze the factors associated with infarct volume in patients presenting with acute ischemic stroke after middle cerebral artery stenosis or occlusion.MethodsSeventy-two cases with acute ischemic stroke following middle cerebral artery stenosis or occlusion were enrolled in this study.Clinical outcomes at 90 days after onset were evaluated based upon the modified Rankin scale score.The optimal cut-off value of infarct volume at 90-day clinical outcomes was estimated by receiver operating characteristic（ROC）curves.All patients were divided into different groups according to the optimal cut-off value to explore the factors associated with infarct volume.ResultsThe infract volume≤30.92 ml predicted relatively favorable 90-day clinical outcomes with a sensitivity of 96.0%，specificity of 95.7%and ROC area of 0.996.The age，baseline National institute of health stroke scale score，albumin level，high-sensitivity C-reactive protein，superoxide dismutase，GHbA1clevels，and leukoaraiosis grade all significantly differed between the infarct volume ≤30.92 ml and＞30.92 ml groups（all P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that the severity of leukoaraiosis（OR＝8.036，95%CI：1.951～44.467，P＝0.005）and GHbA1c（OR＝1.359，95%CI：1.032～4.790，P＝0.029）were independent risk factors，whereas albumin（OR＝0.742，95% CI：0.610～0.902，P＝0.003）served as a protective factor for infarct volume greater than 30.92 ml in patients with acute cerebral ischemic stroke after middle cerebral artery stenosis or occlusion.The infarct volume was significantly larger in patients with van Swieten scale score of 3 to 4 or GHbA1c≥6.07%（P＜0.001，P＝0.001），whereas the infarct volume was significantly smaller in those with albumin level≥35g／l（P＝0.017）.ConclusionSeverity of leukoaraiosis，GHbA1cand albumin level could influence the infarct volume in patients with acute cerebral ischemic stroke following middle cerebral artery stenosis or occlusion.

Acute ischemic stroke；Middle cerebral artery；Influential factors；Infarct volume

2014-10-20）

（本文编辑：洪悦民）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.04.008

广州市珠江科技新星基金（2012J2200088）

510120广州，中山大学孙逸仙纪念医院神经科

，唐亚梅，Email：yameitang＠hotmail.com