糖尿病终末期肾脏病患者透析模式选择与死亡风险的分析

2015-01-03童若宇陈观生何凤罗正茂王妍春张虹童俊容

新医学 2015年4期

童若宇陈观生何凤罗正茂王妍春张虹童俊容

临床研究论著

童若宇陈观生何凤罗正茂王妍春张虹童俊容

目的探讨选择不同透析模式的糖尿病终末期肾脏病（ESRD）患者的死亡风险差异。方法收集104例糖尿病终末期肾脏病患者。根据选择的透析方式，分为血液透析组和腹膜透析组。主要终点事件是死亡。采用Kaplan-Meier法分析患者的生存率，采用Cox回归分析2组患者发生死亡的危险因素。结果共有104例糖尿病ESRD患者纳入本研究，其中血液透析组42例，腹膜透析组62例。腹膜透析组的1、3、5年生存率分别为87%、77%、57%，高于血液透析组。糖尿病腹膜透析组的全因死亡发生率明显高于血液透析组患者（P＜0.05）。多因素Cox回归发现，与血液透析组相比，腹膜透析组更具有生存优势（HR＝0.84，95%CI：0.61～0.95，P＜0.05）。糖尿病患者年龄＞65岁（HR＝1.58，95%CI：1.19～2.75，P＜0.05）、同时存在多种并发症（HR＝2.05，95%CI：1.95～2.23，P＜0.05）、GHbA1c≥7%（HR＝1.81，95%CI：1.09～2.29，P＜0.05），选择腹膜透析模式较血液透析模式透析有更高的死亡风险。结论糖尿病腹膜透析患者总体生存率高于血液透析患者。然而，糖尿病老龄患者、存在多种并发症，或者血糖控制较差，选择腹膜透析模式具有更高的死亡风险。

糖尿病；血液透析；腹膜透析；生存率；死亡风险

近年随着2型糖尿病发病率爆发性增长，糖尿病患者在终末期肾脏疾病（ESRD）中所占比例大幅度上升［1］。因国际上多项研究出现矛盾性的结果，糖尿病患者应该首选哪一种透析方式仍未有定论。理论上认为，2种透析方式各有弊端。一方面，糖尿病患者血管钙化使得血液透析的动静脉内瘘制作较为困难，使用寿命较短；同时血液透析者的血流动力学不稳定、心脏负荷加大，增加了其因心血管事件死亡的风险［2］。另一方面，持续不卧床腹膜透析（CAPD）者腹膜功能退化，透析液带来的糖负荷破坏体内代谢平衡并增加动脉粥样硬化并发症的风险［3］。多项研究表明，ESRD患者进行CAPD的生存情况等于或优于血液透析，但老龄、女性或者合并多种并发症糖尿病患者选择血液透析更优。Couchoud等［4］对1987～2011年间覆盖12个国家的25个大型观察性研究结果作系统性回顾后发现，不同国家不同中心得出结论不同；大部分研究来自登记数据，未见提供残余肾功能、血糖控制、透析技术等数据的相关研究。同时，目前针对中国糖尿病ESRD患者CAPD及血液透析的生存率、死亡危险因素研究相对较少。因此，本研究对本中心糖尿病ESRD患者的CAPD和血液透析生存优劣及死亡危险因素进行探讨，比较糖尿病ESRD患者血液透析与CAPD的生存率，并从人口统计学、合并症、实验室数据方面研究糖尿病ESRD患者使用不同透析模式的死亡风险，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2008年10月至2013年9月在广州军区广州总医院肾脏内科规律血液透析及腹膜透析治疗的糖尿病ESRD患者。首次透析指征为肾小球滤过率估计值（eGFR）＜15 ml／（min·1.73 m2），血清肌酐＞530.4 μmol／L，或在以下情况下根据肾脏专科医师意见酌情提前开始透析治疗：严重并发症且经药物治疗等不能有效控制者，如心脏容量超负荷（包括急性心力衰竭、顽固性高血压）、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血、体质量明显下降和营养状态恶化等。透析患者纳入标准：①年龄18～80岁；②规律透析≥3个月；③无肾移植病史；④无恶性肿瘤、肝硬化，无严重心、脑、肺功能严重障碍；⑤血液透析患者均使用碳酸氢盐透析液进行普通血液透析，2～3次／周，每次4～5 h，CAPD患者每日透析2～5次。

二、研究方法

根据糖尿病ESRD患者入组时自愿选择透析方式分为腹膜透析组和血液透析组。收集患者透析开始时的基线数据，包括人口统计学资料、原发病、合并症以及透析第3个月时的实验室指标等。主要终点事件是死亡。心血管疾病（CVD）包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病以及脑血管疾病。高血压病定义：收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg及正在服用降压药治疗；糖尿病根据美国糖尿病协会诊断标准定义为空腹血糖≥7.0 mmol／L，或葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol／L和（或）正在服用降糖药物治疗。eGFR采用简化的肾脏疾病饮食控制（MDRD）公式计算。在首次规律透析时记录患者的BMI、血压、GHbA1c。第3个月时的实验室检查指标包括血清白蛋白、血清钙磷浓度、CRP、甘油三酯、胆固醇、HDL、LDL。

三、统计学处理

使用SPSS 13.0统计软件处理数据。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以±s或中位数（四分位数）表示，组间比较采用t检验或非参数秩和检验。2组间全因死亡风险采用Kaplan-Meier曲线。生存曲线比较采用Iogrank检验年龄、性别、实验室数据等亚组与透析方式一起纳入多因素Cox回归模型，分析2组不同透析方式的患者发生死亡的风险。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2组糖尿病ESRD患者的人口学资料、原发病、合并症及透析第3个月时的实验室指标比较

研究期间，共有104例糖尿病ESRD患者入选本研究，其中血液透析组患者42例（40.4%），腹膜透析组患者62例（59.6%）。2组患者平均随访28.9个月，最长随访72个月，其一般资料比较见表1。与血液透析组相比，腹膜透析组的收缩压、血磷浓度、CRP、钙磷乘积、LDL均较低（P均＜0.01）。腹膜透析组冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）者比例、eGFR、总胆固醇、HDL均高于血液透析组（P均＜0.01）。2组患者的年龄、性别、BMI、脑卒中及高血压病者比例、GHbA1c水平比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

二、患者生存率及死亡风险

至研究终止，共有24例糖尿病ESRD患者死亡，其中9例来自腹膜透析组。腹膜透析组的1、3、5年生存率分别为87%、77%、57%，血液透析组相应为70%、62%、41%。Iog-rank检验显示，腹膜透析组的总体死亡风险低于血液透析组（χ2＝4.711，P＝0.03），见图1。

表1 2组糖尿病ESRD患者的人口学资料、原发病、合并症及透析第3个月时的实验室指标比较（±s）

注：at值；bχ2值；c中位数（四分位数）

项目总体血液透析组腹膜透析组统计量P值人口学特征总人数［例（%）］10442（40）62（60）年龄（岁）60.6±10.562.2±10.359.5±10.61.271a0.262男性［例（%）］63（61）25（60）38（61）0.030b0.850 BMI（kg／m2）23.0±3.323.6±3.922.5±2.81.661b0.092合并症［例（%）］高血压病74（71）31（74）43（69）0.243b0.621冠心病39（38）10（24）29（47）5.629b0.018中风11（11）6（14）5（8）1.021b0.313血压收缩压（mm Hg）143±19151±14137±203.834a＜0.001舒张压（mmHg） 77±12 79±9 76±131.442a0.123 MAP（mm Hg） 99±13103±9 96±143.064a0.003 eGFR［ml／（min·1.73 m2）8.80±2.907.78±1.989.49±3.615.734a＜0.001实验室数据校正钙（mg／dl）9.28±0.989.16±1.429.37±0.48－1.070a0.361磷（mg／dl）5.37±1.726.18±2.174.82±1.043.501a0.003钙磷乘积47.5±16.753.9±22.143.2±9.92.942a0.005血红蛋白（g／L） 99±18 98±22101±15－0.721a0.462白蛋白（g／L）35.1±5.035.9±6.034.6±4.31.303a0.191尿酸（mg／dl）6.67±1.666.91±2.196.50±1.151.211a0.271 CRP（mg／L）c2.04（0.96，3.18）3.33（2.25，4.31）1.87（0.87，2.87）6.551b＜0.001 GHbA1c（%）8.21±0.228.16±2.328.24±2.40－0.17b0.863甘油三酯（mmol／L）1.90±1.021.91±0.991.89±1.050.933a0.930总胆固醇（mmol／L）5.02±1.144.62±0.935.29±1.203.182a0.003 HDL（mmol／L）2.41±0.991.61±0.762.95±0.748.384a＜0.001 LDL（mmol／L）1.69±0.892.43±0.891.19±0.438.364a＜0.001

图1 使用腹膜透析或血液透析的糖尿病ESRD患者生存曲线

三、患者生存评估

采用多因素Cox回归，以血液透析组作参照，eGFR＞10 ml／（min·1.73 m2）的糖尿病ESRD患者选择腹膜透析比选择血液透析有更高的生存率（HR＝0.81，95%CI：0.63～0.95，P＝0.04）。然而，当糖尿病患者年龄＞65岁（HR＝1.58，95% CI：1.19～2.75，P＝0.03）、同时存在高血压病、心血管疾病、脑卒中（HR＝2.05，95%CI：1.95～2.23，P＝0.04）或者GHbA1c异常（HR＝1.81，95%CI：1.09～2.29，P＝0.03），选择腹膜透析模式较血液透析模式有更高的死亡风险。在其他条件下，2种透析模式间生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 以糖尿病血液透析组做参照，糖尿病腹膜透析组5年的生存HRadj

续表

讨论

糖尿病ESRD患者应首选何种透析方式仍缺乏定论。一般认为，糖尿病ESRD患者进行腹膜透析的早期生存情况等于或优于血液透析，2年后血液透析更占优势。美国肾脏数据系统USRDS 1999～2009年注册数据显示，校正年龄、性别、种族及原发病后，糖尿病腹膜透析患者的1、3、5年生存率为86%、59.5%、31.4%，均显著优于血液透析患者79.8%、50.7%、29.6%，但血液透析患者的10年生存率更高［5］。糖尿病腹膜透析患者的1、3、5年患者生存率分别为87%、77%、57%，均高于血液透析患者的70%、62%、41%。但不同国家、不同透析中心的结论均有差异。台湾单中心的数据提示，糖尿病5年血液透析患者生存率更高（血液透析54%，腹膜透析26%）［6］。韩国数据也显示血液透析一直保持优势［7］。本研究详细地评估了本中心糖尿病患者行腹膜透析和血液透析的生存率及死亡相关危险因素，结果显示，糖尿病患者腹膜透析总体生存率高于血液透析。有学者认为，腹膜透析在早期生存率高是因为能保护残余肾功能并带来更好的生活质量，但随着年龄的增长及透析时间的延长，腹膜结构与功能损伤，溶质和水的清除远远不能达到机体内环境的稳定，进而生存率较血液透析下降［8］。本研究中，2组患者的病死率差异未随时间出现变化，这可能与研究收集的样本数量过少、观察时间短、地域和透析技术实践差异有关。

近来多项研究表明，老龄、女性及合并多种并发症与糖尿病患者透析模式的死亡风险相关。一项2011年在欧洲的研究（n＝23 101）显示，糖尿病ESRD患者首选腹膜透析死亡风险更小（HR＝0.82），合并多种并发症（HR＝2.27）或者超过70岁的女性（HR＝1.55）选择血液透析更具有生存优势［9］。Collins等［10］早期对美国的数据分析也得出相似的结论，糖尿病患者若年龄＜45岁且无并发症，则进行腹膜透析死亡风险较低，无论有否并发症，若糖尿病患者年龄＞45岁，则进行腹膜透析的死亡风险略高于血液透析。Winkelmayer等［11］研究也发现，老龄糖尿病患者首选腹膜透析需要受到更多的医疗照顾。本研究中，在校正了人口学资料、合并症及实验室指标后发现，年龄＞65岁、同时存在多种并发症的糖尿病患者选择血液透析提示死亡风险更大，不同性别中并未发现有生存差异，与大部分研究相符。

研究进一步校正了年龄、性别、合并症后发现，eGFR、GHbA1c也是糖尿病患者透析模式相关死亡的影响因子。eGFR＞10 ml／（min·1.73 m2）的糖尿病患者首选腹膜透析生存更优，而GHbA1c≥7%的糖尿病患者却更适合首选血液透析。BMI、血清白蛋白、CRP、血脂的影响均未显示差异具有统计学意义。

既往大量证据表明，腹膜透析较血液透析更有利于保护患者的残余肾功能。Pecoits-Filho等［12］发现，残余肾功能丢失增加，可能通过增加体液负荷、激活炎症反应、对尿毒症毒素的清除下降从而加速透析患者的患病和死亡。eGFR是透析前作为肾功能评估的一项常见指标，本研究数据也显示，eGFR＞10 ml／（min·1.73 m2）的糖尿病患者选择腹膜透析更有利于生存。Duong等［13］在腹膜透析的大型队列研究中发现GHbA1c≥7%的糖尿病患者较GHbA1c＜7%患者的全因死亡及心血管死亡风险均明显升高。研究认为，葡萄糖腹膜透析液带来的额外糖负荷导致代谢状态破坏，并增加动脉粥样硬化的风险［14-18］。这解释了血糖控制差的糖尿病患者首选腹膜透析的死亡风险较血液透析大。目前多种新型透析液广泛应用正逐步解决这个难题［19］。

综上所述，糖尿病ESRD患者无论选择腹膜透析还是血液透析，均有其优势及劣势，在选择透析模式时，肾脏专科医师应根据患者具体病情、年龄、并存疾病，残余肾功能、血糖控制情况、经济条件等方面进行综合评估，提出最佳透析模式选择的建议，以降低死亡风险。

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Analysis of mortality risk in diabetic patients with end-stage kidney disease receiving different dialysis modalities

Tong Ruoyu，Chen Guansheng，He Feng，Luo Zhengmao，Wang Yanchun，Zhang Hong，Tong Junrong.Guangdong Medical College，Zhanjiang 524000，china

ObjectiveTo compare the difference in the mortality risk among diabetic patients with end-stage kidney disease（ESRD）receiving different dialysis modalities.MethodsIn total，104 diabetic patients with ESRD were recruited and divided into the hemodialysis（HD）and peritoneal dialysis（PD）groups. The primary endpoint was death.Survival was calculated using Kaplan-Meier method and the risk factors related to death were assessed by Cox regression analysis between two groups.ResultsA total of 104 diabetic patients with ESRD were enrolled in this study，included 42 patients treated by HD and 62 patients treated by PD.The 1-，3-and 5-year survival in the PD group were 87%，82%，and 68%，significantly higher compared with those in the HD group.The all-cause mortality in the PD group was significantly higher than that in the HD group（P＜0.05）.Multivariate cox regression analysis revealed that patients in the PD group presented with better survival compared with their counterparts in the HD group（HR＝0.84，95%CI：0.61～0.95，P ＜0.05）.Elderly diabetic patients aged＞65 years（HR＝1.58，95%CI：1.19～2.75，P＜0.05），with multiple complications（HR＝2.05，95%CI：1.95～2.23，P＝0.04）or GHbA1c≥7%（HR＝1.81，95% CI：1.09～2.29，P＜0.05）receiving PH had a higher mortality risk compared with those undergoing HD.ConclusionThe overall survival of diabetic patients in the PD group was higher compared with that in the HD group.However，diabetic patients aged＞65 years，with multiple complications or poor control of blood glucose undergoing PD had a higher mortality risk than their counterparts receiving HD.

Diabetes mellitus；Hemodialysis；Peritoneal dialysis；Survival rate；Mortality risk

2014-12-16）

（本文编辑：林燕薇）