吴冬凌 李学武 李 毅 王 轶 邹银霞 李 华 高北陵

（深圳市康宁医院，广东 深圳 518020）

精神损伤鉴定是由道路交通事故、工伤事故、意外事故、人身伤害等因素引起且常常涉及经济赔偿和纠纷的一大类案件，大多有颅脑外伤病史[1]。颅脑外伤是致残率最高、致残程度最重的人体损伤之一，颅脑外伤已成为工业化国家 45岁以下人群的首要致死和致残原因[2]。在患者恢复期家属要细心照顾患者，又要协商赔偿，在精神上、经济上承受很大的压力，为了更好为此类家属服务，对63例精神损伤鉴定患者家属进行护理干预，观察护理干预对患者家属生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院司法鉴定科2011年11月至2013年5月精神损伤鉴定的患者家属，患者病程大于或等于6个月，病情稳定，已出院在家疗养者。纳入标准：年满18岁；系患者的直系亲属（父母、妻子、子女、兄弟姊妹等）和照料者。排除标准：有明显躯体或精神（包括智力）障碍，即行动不便或曾在精神科就诊者。经知情同意共入组124例，按精神损伤鉴定案件受理的编号顺序分组，奇数号为研究组，偶数号为对照组，研究组63例，对照组61例。

1.2 方法

1.2.1 工具 所有入组对象完成生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）[3]，症状自评量表（SCL-90）、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）[4]。

1.2.2 调查及干预方法 由取得资格的心理测验员使用统一指导语，在现场指导下完成量表。两组均按常规精神损伤鉴定程序处理，研究组由主管护师或副主任护师在院内对其进行一对一的护理干预，分两次进行，间隔为1周，对照组不实施该护理干预措施。完成鉴定后，家属领取鉴定文书时（平均约4 周），两组再次实施 GQOLI-74、SCL-90、SDS、SAS 评估。

1.2.3 护理干预措施

1.2.3.1 针对家属心理健康状况（包括负性情绪）评估结果，给予心理疏导。家属要为患者的预后担心，又要为患者今后生活奔波，承受着种种压力，同时家属是患者的支持者、保护者和利益代表者，其情绪直接影响着患者的情绪和康复，患者的情绪也影响家属的情绪，两者互相影响，恰当的心理疏导能起到良性的循环，做好家属的心理疏导显得很重要。

1.2.3.2 讲解精神损伤患者在康复期可能存在的主要心理或精神问题及其心理卫生知识，帮助家属正确认识患者的病态行为，讲解疾病知识，让家属消除恐惧心理，树立帮助患者战胜疾病的信心和决心。

1.2.3.3 指导家属如何护理颅脑外伤康复期的患者，包括日常生活能力训练，精神障碍，智力、记忆障碍等护理常识和方法。

1.2.3.4 做好伤残鉴定标准的告知，家属往往认为患者是头部受伤，认为鉴定的等级会很高，从而能得到较多的赔偿费，但目前国家的赔偿标准很严，鉴定的结果常常不一定能满足他们的期望，当结果与他们期望的等级不一致时，家属会反复地纠缠鉴定机构，这样既影响家属的生活质量又影响伤者的康复，特别是对于赔偿性神经症的伤者，又可能加重患者病情或致使疾病迁延不愈。同时也给鉴定机构增加工作量，家属对解释稍不满意便可能引起鉴定纠纷[5]。因此，告知家属本机构承诺鉴定方法和鉴定标准为国家所批准和采用，具有适用性和最新性，尚未通过国家批准的技术和检查方法，确保溯源性，做到科学、客观、可信，让家属了解评定的标准和方法，以得到家属的谅解，减少鉴定纠纷。

1.2.3.5 给予相关法律知识方面的教育，如颅脑外伤伤残鉴定的申请、鉴定项目（精神伤残鉴定、躯体损伤鉴定等类别）、鉴定事项的赔偿标准，使患者家属充分了解法律程序和相关法律知识，合理运用法律手段保护患者的合法权益。

1.2.4 评定标准

1.2.4.1 GQOLI-74 是生活质量的综合性问卷，共有74分条目，包括躯体功能，心理功能，社会功能，物质生活状态四个维度，共有20个因子，统计分析指标包括总分，维度分，因子分，均以正向分的结果参与分析，即评分越高，生活质量越好。

1.2.4.2 症状自评量表(SCL-90) 本量表共有90个项目，每一项目均采取5级评分制，统计其总分与因子分。按全国常模，总分超过160分或阳性项目数超过43项，或任一因子分≥2分，表示患者在项目中呈现“有症状”。

1.2.4.3 抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS) 均含有20个项目，按症状出现频率评定，分4个等级，自评结束后，把20个项目的各项分数相加，即得到总粗分，然后通过公式转换：Y=in+（1.25X），即用粗分乘以1.25后，取其整数部分，就得到标准总分。按中国常模结果，SDS总粗分的分界值为41分，标准分为53分，SAS总粗分的正常上限为40分，标准分为50分；患者的自评得分大于标准分，表示有“抑郁症状”或“焦虑症状”。

1.2.5 统计学方法 运用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用t检验和卡方检验。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 两组在性别、年龄、受教育年限、婚姻状况及职业方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般情况的比较

2.2 两组干预前SCL-90、SAS、SDS总分的比较 差异无统计学意义（P﹥0.05），干预后 SCL-90、SAS、SDS 总分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前两组SCL-90、SAS、SDS总分之间的比较（±s）

表2 干预前两组SCL-90、SAS、SDS总分之间的比较（±s）

组 别 例数 SAS总分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后研究组 63 50.19±12.31 46.76±8.34 52.43±13.54 48.78±10.84 164.25±61.90 154.33±39.56 1.83±0.69 1.71±0.44对照组 61 51.25±10.82 50.59±9.41 56.62±13.44 56.56±11.94 184.84±76.63 178.15±55.10 2.05±0.85 1.98±0.61 t 0.51 2.40 1.73 3.80 1.65 2.77 1.65 2.82 P 0.61 0.07 0.09 0.00 0.10 0.01 0.10 0.01 SDS总分 SCL90总分 SCL90总均分

2.3 两组干预后生活质量综合评定问卷 (GQOLI-74)评定结果 研究组在躯体功能维度、心理功能维度、总分方面得分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），而其它维度方面未发现差异具有统计学意义（P﹥0.05），见表3。

3 讨论

3.1 护理干预能改善家属躯体不适感、抑郁及焦虑情绪。国内外曾有学者对精神损伤鉴定患者及其家属的心理健康和生活质量做过一些研究，发现这类患者及其家属的心理问题较多，生活质量较差[6,7]。精神损伤鉴定者家属生活质量较差，存在比较严重的心理问题，需要进行及时、有效的护理干预[8]。本研究多数家属以无业或者工人的中年女性为主，经济收入较低，文化程度不高（初中到高中）；而患者正处于康复期，伤后容易出现呆傻、生活不能自理，或者变得脾气暴躁、固执，甚至打骂家人等问题。家属在照顾患者的同时，需要考虑家庭的经济问题、患者的康复问题、父母的赡养和未成年子女的抚养问题、以及在处理患者理赔的过程中出现的各种问题等，使她们处于焦虑、害怕、无助的状态，因此容易引起躯体不适和各种心理问题。通过护理干预后，研究组SCL-90、SAS、SDS总分明显低于对照组，差异有统计学意义。护理干预能让家属理解和应对患者的病态行为，掌握照顾患者的技巧，同时也了解了一些简单的康复训练技巧，另外，了解司法鉴定的程序和理赔的途径后，焦虑也相应减轻，并且经济上得到合理的赔偿，抑郁、躯体不适感也就相应减轻。

表3 两组干预后生活质量综合评定维度分比较（±s）

表3 两组干预后生活质量综合评定维度分比较（±s）

组 别例数 躯体功能 心理功能 社会功能 物质生活 总 分研究组 63 65.26±9.44 62.73±10.9153.61±14.9749.99±15.1447.37±11.13对照组 6148.49±10.3545.09±12.8853.60±10.9647.31±12.56 35.78±2.19 t 9.41 8.22 0.04 1.07 8.10 P 0.00 0.00 0.34 0.27 0.00

3.2 护理干预能提高家属的生活质量。干预后GQOLI-74在躯体功能维度、心理功能维度、总体生活质量的得分明显高于对照组，其焦虑恐惧心理减轻，缓解了躯体不适，对生活、前途有期待、有信心，对自我的生活满意度也相应提高。

4 小结

精神损伤鉴定患者家属生活质量较差，恰当的护理干预能帮助家属处理患者的赔偿问题以及提高照顾患者的能力，减轻心理负担和经济压力，从而减少鉴定纠纷、提高生活满意度。

〔1〕 袁尚贤，高北陵.法医精神损伤学[M].武汉：华中科技大学出版社，2005:1-16.

〔2〕 赵明仙，高丽仙.优质护理在颅脑外伤患者中应用的效果分析[J].中国实用护理杂志，2011，27(6):20-21.

〔3〕 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京：中国心理卫生杂志社，2009:88-100.

〔4〕 张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2003：35-42.

〔5〕 袁尚贤.精神损伤司法鉴定及相关问题[J].医学与社会，2001，14（2）：16.

〔6〕 孙林,张玲.颅脑损伤患者家属的心理反应及护理对策[J].中国误诊学杂志，2008，8（5）：1073-1074.

〔7〕 Morita T,Hirai K,SakaguchI Y,et al.Family perceived distress from delirium related symptoms of term in ally ill cancer patients[J].Psychosomatics,2004,45(2):107-114.

〔8〕 吴冬凌，李学武，李毅，等.精神损伤鉴定患者家属的生活质量现状及护理干预[J].齐鲁护理杂志，2015，21（3）:23.