杨 猛，高 歌，常连斌，梁顺姬，胡彩贞，陈宗伟，杨 磊，金 哲，张曙影

心房纤颤(房颤)是临床上最常见的心律失常，是心力衰竭、脑卒中及死亡的独立危险因素。高血压患者房颤的发生率较正常人群增高，这是由于左心房中升高的左房压力和对压力超负荷的继发性纤维化造成的。纤维化、扩大的左心房组织、延长和分散的动作电位传播引起多个小的折返，进而导致房颤。组织多普勒测得的心房电机械时间(心电图P 波起始到组织多普勒A 波起始的间期)已被证明在阵发性房颤患者中较对照组明显延长［1－2］。P 波离散度(Pd)已被用于评估心房内和心房间的传导时间和窦性心律的不齐传播，这是众所周知容易发生房颤的心房电生理特性。

目前，这些心电图指标和组织多普勒超声心动图检查还未用来评估高血压患者的心房传导异常和电机械时间。本研究旨在用非侵入性方法研究原发性高血压患者的心房电机械时间，进而评估其与Pd 的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012 年1 月—2013 年6 月就诊于大连大学附属中山医院门诊的原发性高血压患者42 例作为高血压组，其中男22 例，女20 例。根据2007 年欧洲心脏病学会原发性高血压指南诊断标准，即收缩压≥140 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg，所有患者被诊断出患有高血压至少4 年，尽管进行了限盐和生活方式干预，其血压仍然较高。排除标准:(1)年龄＜30 岁和＞65 岁;(2)室壁运动异常，左室射血分数(LVEF)≤50%;(3)风湿性心脏病等心瓣膜病变; (4)患有先天性心脏病、心肌病、冠心病、糖尿病、肾源性心脏病、肺源性心脏病、甲状腺亢进性心脏病、甲状腺功能低下、贫血、电解质紊乱、严重肝肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等其他原发或继发性心血管疾病;(5)心电图显示房室传导异常、束支传导阻滞;(6)既往或现有阵发性房颤或心房扑动;(7)正在服用可导致PR 间期延长的抗高血压药物(如β－受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓艹)及三环类抗抑郁药、抗组胺药、抗精神病药物者; (8)超声心动图图像不清晰以及心电图P 波无法识别;(9)继发性高血压。另外选取同期经体检、生化、心电图、常规超声心动图检查均无明显异常，既往无任何心血管疾病史的42 例体检健康者作为对照组，其中男22 例，女20 例。

1.2 研究方法

1.2.1 一般检查 两组受试者检查前均记录年龄、性别、身高、体质量，计算体质指数和体表面积。体质指数(BMI) =体质量(kg)/身高(m)的平方。体表面积 (BSA)采用Stevenson 公式=0.0061 ×身高(cm) +0.0128 ×体质量(kg)－0.01529。并由有经验的心内科医生详细询问病史、进行体格检查。

1.2.2 超声心动图检查 采用美国飞利浦公司IE33 型彩色多普勒超声诊断仪，配备有S5－1 探头，频率为1 ～5 MHz。仪器配备组织多普勒软件，帧频为90 帧/s。嘱受试者平静呼吸，连接体表心电图，取左侧卧位。于胸骨左缘长轴切面测量左室舒张末期内径(LVEDD)和收缩末期内径(LVESD)，室间隔厚度(IVSD)和左室后壁厚度(LVPWD)。于心尖四腔切面测量左房内径(LAD)，Simpson 法测量LVEF。采用Devereux公式计算左室质量LVM (g)，LVM=0.8 ×1.04 × ［(LVEDD+IVS+PW)3－LVEDD3］ +0.6。左室质量指数(LVMI) =LVM/BSA。上述测量值均连续测量3 个心动周期，并取其平均值。以上操作均由不知情的心脏彩超医师实施，所有数据及图像存储在超声诊断仪硬盘中。

1.2.3 组织多普勒模式检查 取心尖四腔切面，启动组织多普勒模式，将其取样容积分别置于左心室侧壁左房室瓣环，室间隔房室环和右心室侧壁右房室瓣环，分别记录各点的运动频谱。测量心电图上P 波起始点至上述各点Aa 起始点的时间，分别定义为P－LA，P－IAS，P－RA。连续测量3 个心动周期，并取其平均值。为排除心率影响，测量的所有时间指标均用心率进行校正(除以R－R 间期的平方根)。以上操作均由不知情的心脏彩超医师实施，所有数据及图像均存储于超声诊断仪硬盘中。

1.2.4 12 导联心电图 采用日本产光电ECG－1350P 型心电图仪，该仪器可同步记录、自动分析12 导联心电图。嘱受试者平静呼吸，取仰卧位，描记12 导联同步心电图(电压1 mV/cm，纸速50 mm/s)，每次测量导联数≥10 个。P 波的起点和终点分别定义为P 波最初斜坡与等电位线的交叉点、P 波最后斜坡与等电位线的交叉点，每个导联测量4 个P 波，取其平均值作为该导联P 波的时限。12 导联P 波时限测定后找出各导联中最大P 波时限(Pmax)和最小P 波时限(Pmin)。Pd=Pmax－Pmin。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料首先进行正态性及方差齐性检验，呈正态分布的数据以(x ±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验，变量间相关性采用Pearson 相关分析，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、性别、BMI、心率比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。高血压组收缩压和舒张压均高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 两组一般超声资料比较(x ±s)Table 2 Comparison of general ultrasonic data between two groups

2.2 两组超声资料比较

2.2.1 一般超声资料 高血压组LVEDD、LVESD、IVSD、LVPWD、LVMI、LAD 均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.001);两组LVEF 比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表2)。

2.2.2 组织多普勒指标 高血压组P－LA、P－RA、P－IAS均长于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表3)。

表3 两组组织多普勒指标比较(x ±s，ms)Table 3 Comparison of tissue Doppler indexes between two groups

2.3 心电图指标 高血压组Pmax、Pd 均高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。两组Pmin 比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表4)。

表4 两组心电图指标比较(x ±s，ms)Table 4 Comparison of electrocardiographic indexes between two groups

2.4 心房电机械时间和Pd 的相关性分析 将42 例原发性高血压患者作为整体，分析心房电机械时间与Pd 的相关性，Pd与P－LA、P－IAS 呈正相关(r 值分别为0.581、0.365，P ＜0.05)，与P－RA 无直线相关性(r=0.300，P ＞0.05)。

3 讨论

房颤是原发性高血压患者并发的常见心律失常，而且发病率呈逐渐上升趋势，尤其在老年人群中［3－4］。长期的体循环动脉压力持续增高可引起左心室代偿性肥厚，舒张功能降低，引起左心房容量负荷增加及压力升高，左心房也形成电生理学重构及形态学重构，导致心房除极异质性增加和心房肌细胞动作电位有效不应期不均一性的缩短，出现折返增加，结果导致阵发性房颤发生率增加。组织多普勒测量的心房电机械时间是反映心房结构、功能受损以及电活动异常非常有用的指标。Omi等［5］在针对阵发性房颤患者的研究中表明，心房电机械时间可以预测房颤的发生。Dilaveris 等［6］首次提出Pd 是预测特发性房颤的敏感指标，能显著提高单纯Pmax 预测特发性房颤的价值，被认为是心房内存在部位依从性的非均质电活动的标志。魏仁敏等［7］发现Pd、Pmax 在有阵发性房颤病史的原发性高血压患者中显著高于无阵发性房颤病史的原发性高血压患者。

本研究结果显示，无阵发性房颤的原发性高血压患者较对照组表现出较高的P－LA、P－IA、Pd 和Pmax，表明此类患者已经发生心房解剖重构和电生理学重构，心房电传导发生改变，非均质性程度加重，为房颤的发生提供了有利条件。同时发现LVPWD 和LAD 在高血压组中增大，提示原发性高血压患者左心系统已经发生几何构形改变。既往的研究已证实几何构形的改变与心房电机械时间密切相关［8－9］。本研究中，反映右房室电机械时间的右房室瓣PA 值在高血压组和对照组中较为相似，可能的原因是右心室和肺循环系统不是原发性高血压形成的主要成因。

本研究结果证实，心房电机械时间和Pd 呈正相关，可能与原发性高血压患者心脏同时发生电生理学重构和形态学重构有密切关系。目前，尚缺乏有效的原发性高血压患者发生房颤的预测指标，心房电机械时间和Pd 检测具有无创、简便、相对可靠等特点，有望成为预测原发性高血压患者房颤发生的重要参考指标。

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