李静+樊丽达

50多岁的李先生早在入院前，就出现胸闷、气促、咳嗽、下肢水肿等症状，后因严重的呼吸困难，被送往东方医院急诊科抢救。急诊监护室医生对其实施气管插管、呼吸机辅助治疗等抢救措施后，病情暂时稳定。因患者出现严重呼吸障碍并伴水肿，考虑其心脏病变的可能性极大，随将患者转到心衰专科。

通过CT检查，心衰专科主任范慧敏发现，患者升主动脉血管内膜已经完全撕裂，大量的血液涌入血管内膜和血管壁之间，主动脉血管随时有破裂的危险。进一步进行心脏超声检查发现，一部分撕裂的血管内膜在舒张期甚至飘进了左心室，造成左心室舒张期负荷加重，随时有可能发生生命危险。范慧敏主任介绍说，正常情况下，心脏主动脉的血管壁分为三层，由内到外分别是内膜、中膜和外膜，随着血液流动进行富有弹性的收缩。当由于某种原因发生内膜破裂，从心室射出的高压血流就会瞬间冲进内膜和中膜之间，动脉血管壁被撑胀得晶莹透亮、薄如纸片，变成一个脆弱的大气球，形如体内的“瘤子”，一旦破裂，就会造成病人猝死。范慧敏主任总结道，这就是百姓口中谈及色变的“夹层动脉瘤”。

由于“夹层动脉瘤”的影响，李先生已达心衰4级，由于心脏供血能力的下降才导致双下肢水肿，晚上难以入睡。更令医生们担心的是，李先生早年曾进行过肾移植手术，多年来一直服用抗排斥反应的药物。因其免疫系统长期处于被压制的状态，很容易受到各种细菌、病毒的滋扰，如再度接受心脏手术，术中感染、麻醉、术后的监护等都是难题。

东方医院院长、心外科专家刘中民教授亲自召集心衰专科、心脏外科、心脏重症监护室、手术室、麻醉室、血库、医学影像科等多部门进行紧急会诊。经讨论，医生们一致认为，患者必须尽快接受手术治疗。但手术风险巨大：心外手术的低灌注过程和术中用药都可能对肾功能产生不良影响，无论术中还是术后，如何对移植肾脏进行保护成为关键问题。如果心脏手术对移植肾脏造成损害，患者将很有可能再次面临肾移植困境——夹层动脉瘤治好了，并发症却令病人更痛苦。

手术由院长刘中民亲自主刀，在一系列针对心脏瓣膜的常规修补中有条不紊地展开：二尖瓣成形、三尖瓣成形，接着是难度极高的主动脉、升主动脉置换、冠状动脉置换……伴随着时间的流逝，手术团队连续工作9个多小时，“年久失修”的心脏被逐步“修补”完善，极度危险的“炸弹”——夹层动脉瘤被安全拆除，患者又一次被医生们从死亡线上拉了回来。

院长刘中民介绍说：手术最难之处在于主动脉和升主动脉置换，这个过程对控制好全麻患者的血压、心率要求极高，需要医生、护士、麻醉师等严丝合缝的配合。医生们必须通过降低血压来降低左心室收缩速率，减轻血流波动波对主动脉壁的冲击，时刻预防术中主动脉夹层瘤发生破裂。由于患者曾进行过换肾手术，目前只有一个肾脏在工作，不但增大了手术难度，更易引起多项术中并发症。体外循环医生提前准备了专用药物来增强术中灌注压力，一方面保证肾小球血流量增多，使肾脏供血充足；另一方面缩短了体外循环时间，减轻了对肾脏的伤害。

手术后的第二天，少量尿液排出证明李先生移植的肾脏仍然在正常工作。手术后的第三天，尿量就已经完全恢复到正常的水平，手术取得圆满成功。一周之后，李先生可以正常地坐卧行走，以往因供血不足而苍白的脸上开始显现出红润的颜色，双下肢的水肿症状也正在逐渐消失。目前，手术完成后的李先生已经完全恢复，出院回家休养三月余，身体状况良好。

范慧敏主任介绍说，肾移植后突发主动脉夹层动脉瘤的手术从目前的统计数据来看，全球仅成功9例，中国仅成功2例。endprint