绣夫

癌症是人类的噩梦，其危害与日俱增。据世界卫生组织估计，当前全世界每年新发现癌症病人约1200万，死亡600万，平均每天有1.7万人死于癌症，每5分钟就有1人因癌症致死。预计未来25年全世界将有3亿人患肿瘤，其中1亿人因癌症死亡。

专家们一致认为，癌症防治的唯一出路为“三早”，即早期发现，早期诊断，早期治疗。世界卫生组织明确指出，早期发现是提高癌症治疗率的关键。几年前，美国癌症协会颁布了《癌症早期发现指南》，给出了五种癌症的查体规范，即结肠直肠癌和息肉筛查、宫颈癌筛查、乳腺癌筛查、子宫内膜癌筛查和前列腺癌筛查。

然而，最近某些研究显示，这种筛查是否适用所有人群，尚有疑问。

前列腺癌筛查并不适用于所有男性

欧洲的一项重大研究成果显示，通过验血来筛查前列腺癌可以挽救一些人的生命，但这个益处是否大到足以抵消不必要的活检和治疗给男性带来的危害，比如尿失禁和性功能障碍，仍然存有疑问。

今年8月发表在《柳叶刀》杂志上的这项研究成果显示，在中年时期接受前列腺特异性抗原（PSA）等方面的筛查，能够令男性死于前列腺癌的风险降低21%。这个相对比例听起来很可观，但对于正常中年男性来说并无太大意义。如果不进行检查，普通中年男性死于前列腺癌的几率大约是3%。按照研究提供的数字，定期进行PSA检查会把他们死于前列腺癌的风险降到2.4%。

这项研究发现，一些男子从PSA检查中获得了帮助——每781名接受检查的男子就有一人获益，但作者称，并不能据此推广此类筛查。相反，癌症专家说，重点应该是对高风险男性的检查，设法辨别出非侵袭性癌症，这样患有前列腺癌的男子就可以免于不必要的治疗。

“我们知道，我们正在发现大量不会造成任何危害，也不会致人死亡的癌症，它们的比例在30%到50%之间。”这项研究的主要作者、荷兰伊拉斯谟大学医学中心泌尿科专家弗里茨·H·施罗德博士说。PSA检查每检测出27例癌症，只有一个人因此免于死亡。也就是说，被检测出的癌症患者中许多人根本不必加以治疗，有些人则在被发现时已为晚期，无济于事。

施罗德博士说：“这种过度诊断是不可接受的，因为这些诊断也会引发治疗，这就是为什么全世界都一致认为——几乎没有例外——现在还不适宜建议采取以普通人群为基础的筛查。”

这些研究成果基于13年来对16.2万欧洲男子随机进行的持续研究。它们毫无疑问引发了关于PSA检测的益处和风险的困惑。该检测利用血样来判断男性是否有患前列腺癌的风险，通常会让男性走上一条反复接受活检和测试的路，有的人还要对这种不治疗可能也不会有问题的癌症进行治疗。2011年， 美国预防服务工作组断定，健康的男性不应该接受前列腺癌筛查，这一发现彻底地改变了那些习惯每年进行筛查的美国中年男子的谨慎程度。

10年以来，该工作组主要根据两大研究项目获得的数据，得出了不建议接受PSA检查的结论。这两大研究指的是，美国对7.7万名男性开展的前列腺癌、肺癌和结直肠癌筛查试验，以及当前欧洲前列腺癌筛查随机研究的前期结果。经过一段时间后，欧洲实验此后提供的其他数据显示，筛查带来的好处稍多了一些，但仍存在相当大的过度诊断和过度治疗风险。

美国德克萨斯大学圣安东尼奥分校健康科学中心癌症治疗及研究中心主任伊恩·汤普森表示，“这一直是一件非常复杂的事情。”汤普森为《柳叶刀》撰写过一篇相关评论。汤普森表示，与对特定年龄段的所有男性进行筛查相比，利用更好的诊断技术，比如根据磁共振成像测试进行活组织检查，进行针对个人的风险评估，让患者和医生做出更加明智的决定，才是更理想的PSA检查应用。

汤普森博士说：“大多数接受PSA筛查的男性不会从中受益，如果以更成熟、现代的方式做PSA检查，还有可能在降低死亡率的同时，减少发病率。”

一些医生称，对于那些不确定是否参加PSA检查的男人来说还有别的希望。引导前列腺靶向活检的新核磁共振成像测试或许会有助于发现需要治疗的高侵略性癌症，从而确定哪些人不需要治疗。

汤普森博士说：“关键在于将信息的复杂本质呈现并告知他们，一个完全知情的男性或许会说“我理解”，然后决定不参加检查，但看到自己父亲死于前列腺癌的男性可能会想要参加检查。”

新研究对乳腺癌X光筛查提出进一步质疑

无独有偶，另一项关于乳腺癌X光筛查的研究也提出了疑问。

这是历史上规模最大、最严格细致的乳房X光检查研究之一，对所有年龄段的女性进行这种筛查的价值提出了强有力的新质疑。这项研究持续了四分之一个世纪之久，涉及9万名女性。

该研究发现，在做过乳房X光检查和没有做过的女性中，乳腺癌导致的死亡率和其他原因导致的死亡率并无多少差别，而且这种筛查本身具有危害。通过乳房X光检查发现并进行了治疗的癌症肿块中，有1/5对女性的健康并不构成威胁，也不需要进行化疗、手术或放疗等治疗。

这项研究今年1月发表在《英国医学杂志》上，在如今这个乳腺癌治疗手段更加有效的时代，对乳房X线检查进行的严格评估寥寥无几，它就是其中一个。在这项研究中，加拿大女性被随机分配给训练有素的护士进行定期乳房X光检查和乳房检查，或者只进行乳房检查。

研究人员希望确定，在乳腺癌肿块太小、患者感觉不到它的时候发现乳腺癌是否有任何优势。研究报告称：答案是否定的。

这项研究很可能会导致更深的两极分化：一方是相信定期做乳房X光检查可以挽救患者生命的人，包括很多乳腺癌关爱活动倡导者和患者；另一方是越来越多的研究人员，他们认为这种说法缺乏证据，或者至少是证据不明朗。

筛查专家、美国北卡罗莱纳大学医学教授拉塞尔·P·哈里斯说：“这会让女性感到不舒服，她们也理应感到不舒服，决定做乳房X光检查本来也不应该是一桩乐事。”

这些研究结果不会立刻导致乳房X光检查准则的更改，很多筛查倡导者和专家几乎肯定会对“乳房X线检查总体无用，甚至有害”的观点进行质疑。endprint

理查德·C·文德博士是美国癌症协会癌症控制主任，他说该协会已经召集了一个专家小组，正在审查和乳房X光检查有关的所有研究，加拿大的这项研究也包括在内，今年晚些时候，他们将发布修订后的准则。他还说，乳房X光检查的临床试验的综合数据显示，在40多岁的女性中，乳房X光检查至少降低了15%的乳腺癌死亡率，在年龄更大的女性中降低了至少20%。

这意味着，在1000名女性中，40多岁开始筛查的有1名、50岁开始筛查的有2名、60岁开始筛查的有3名将避免死于乳腺癌，哈里斯博士说。

文德博士指出，改善后的治疗方法显然有助于降低乳腺癌死亡率，做乳房X光检查也是一样，因为可以提早发现癌症。

这项新研究同时发表的一篇社论说，那些发现乳房X光检查有利于女性的早期研究，是在如今常规使用的药物大幅降低乳腺癌死亡率之前进行的，这些药物包括他莫昔芬；此外，很多研究没有采用标准最高的临床试验方法，随机分配女性是否接受筛查。

这篇社论的作者梅特·卡拉格博士是奥斯陆大学和哈佛大学公共卫生学院的流行病学家和筛查研究员，她表示，这项研究的结果不同于早期的那些研究是有原因的。有了更好的治疗手段，比如他莫昔芬，提早发现癌症肿块就不那么重要了。此外她还表示，加拿大那项研究中的女性了解乳腺癌及其危险，而早期研究中的女性更有可能会忽视肿块。

她说：“如果你完全没有乳腺癌的意识，乳房X光检查就有可能效果不错。”

在进行了11年至16年的复查随访后，加拿大这项研究得出了乳房X线检查没有裨益的同样结论。但一些专家预计，随着时间的推移，乳房X线检查的优势将会显现。这种情况还没有出现，但因为多花了一些时间，研究人员首次计算出了过度诊断的程度，即有多少例针对绝不会令女性丧生的癌症肿块，实施手术、化疗和放疗等治疗手段。

研究人员现在认识到，很多癌症肿块生长缓慢，或根本不生长，也不需要治疗。有些癌症肿块甚至会萎缩或自行消失。但是，一旦癌症肿块被检测到，你就不知道它是否会带来危险，所以，医生会统统进行治疗。

美国每年大约要做3700万例乳房X线检查，每次检查的费用约为100美元（约合人民币600元），40岁及以上的女性有3/4表示曾在过去一年里进行过乳房X光检查。在几个欧洲国家，年龄在50岁至69岁的女性中有超过90%的人至少进行过一次乳房X光检查。

卡拉格博士关于这项研究的社论标题是《乳房X光检查泛滥》，文中使用来自临床试验的汇总分析数据，把乳房X光检查与前列腺癌的前列腺特异性抗原（PSA）筛查相提并论。数据显示，这两种筛查的过度诊断率几乎相同，在降低乳腺癌或前列腺癌死亡率的效果方面也几乎同样轻微。

“我感到非常惊讶。”卡拉格博士说。她原以为支持乳房X光检查的证据肯定会更加有力，因为大多数国家都支持乳房X光筛查，反对PSA筛查。endprint