张源慧，阳文彬，李爱娟

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球多发病、常见病，居呼吸系统疾病死亡率的第二位，已成为公共卫生的一个重大问题。由于疾病反复发作、迁延不愈，病人病情逐渐加重，肺功能加速下降，最终将导致呼吸衰竭［1］，除了药物治疗外，慢性阻塞性肺疾病管理强调提供包括病人的教育、训练、心理支持和营养干预的全面肺康复，需要长期坚持。病人出院后，建立个人电子健康档案、自我管理手册、出院计划、电话随访、网络平台等延续性护理能够促使病人的行为改变和主动参与自我管理，减少负性情绪，提高病人生活质量和自我效能感。随着COPD病人对健康需求的改变，大众群体认为COPD病人应充分地参与自我照护行为，参与对自我管理的决策［2］。作为一个群体，病人社区需求相同或相近，同时每一个个体在居家过程中，又有其个性化的服务需求。本研究以社会工作小组工作方法为主进行健康教育，对社区老年COPD病人进行自我管理干预，以期建立一个慢性病社区健康教育模型，更好地促进社区病人行为改善和提高生活质量。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年1月─2013年10月在我院呼吸内科出院的COPD病人为研究对象。纳入标准：①符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年）》［1］中COPD诊断标准，并已确诊为COPD一年以上，且无严重并发症；②年龄≥60岁；③生活基本可自理，意识清楚，有一定的阅读和沟通能力；④病人及家属知情同意，自愿参与本次研究，并已签署同意书；……