特殊部位病变的皮肤镜诊断与鉴别诊断

2014-12-11林景荣

中华皮肤科杂志 2014年7期

林景荣

·皮肤科教程·

特殊部位病变的皮肤镜诊断与鉴别诊断

林景荣

皮肤镜作为一种新的数字化影像学诊断方法主要是从水平面上对皮损放大进行二维图像观察,组织病理检查则是对垂直于皮损表面一个断面的显微镜图像观察,两者密切相关、相辅相成。位于面部、掌跖、黏膜、甲等不同部位的病变,由于各部位组织结构不同而具有不同的皮肤镜表现,呈明显的部位特殊性。本文主要就上述各特殊部位病变的皮肤镜诊断与鉴别诊断进行总结和综述。

一、面部

面部常见的色素性皮肤病有色素痣、脂溢性角化病、老年性雀斑样痣、恶性雀斑样痣、光线性角化病、基底细胞上皮瘤等。皮肤镜下除基底细胞上皮瘤之外,这些病变共同的表现有假网,即色素沉着的背景上大小相近的圆形脱色素网眼,组织病理上对应为毛孔和汗孔(图1a)。色素痣的皮肤镜表现主要为假网、黑褐色小点、小球,边缘可有线条。面部的脂溢性角化病除可见脂溢性角化病共有的沟壑样结构(图1b)、粉刺样开口(图1c)、粟丘疹样囊胞、发夹状血管外,还可见面部色素性疾病的特征性结构——假网[1]。早期的脂溢性角化病也称为老年性雀斑样痣,多可见假网、粉刺样开口、粟丘疹样囊胞、指纹样结构(图1d)、虫蚀样边缘、网样结构及凝胶征。恶性雀斑样痣及恶性雀斑样痣黑素瘤常见的皮肤镜表现有毛孔周围不对称色素沉着、蓝灰色小球、小点、环状颗粒结构、深色菱形结构及均质性区域(图1e)[2]。光线性角化病是一种癌前期损害,临床有时与脂溢性角化病及恶性雀斑样痣不易鉴别。光线性角化病的皮肤镜表现有红斑性假网、表面鳞屑、线状波浪状血管、毛孔扩张及毛孔角栓,毛孔角栓因为像草莓种子也被称为草莓征(图1f)[3]。有些光线性角化病可见到深色菱形结构、毛孔周围不对称色素沉着、环状颗粒结构、灰色小点等,即使应用皮肤镜也难与恶性雀斑样痣鉴别,因此对有上述皮肤镜表现的皮损应做病理活检进一步明确诊断[4]。

图1 面部色素性病变的皮肤镜表现 1a:色素痣表现为假网;1b:脂溢性角化病呈沟壑样结构;1c:脂溢性角化病呈粉刺样开口;1d:老年性雀斑样痣呈指纹样结构;1e:恶性雀斑样痣黑素瘤呈深色菱形结构、环状颗粒结构及毛孔周围不对称色素沉着;1f:光线性角化病呈红斑性假网、表面鳞屑,并可见毛孔扩张

二、掌跖

掌跖部主要需鉴别的病变有色素痣、恶性黑素瘤和黑踵病。黑踵病在皮肤镜下表现为红褐色至黑褐色的小球或腔隙性结构(图2a);掌跖部的色素性病变在皮肤镜下则表现为特征性的平行模式。依据色素分布在皮丘部位还是皮沟部位又分为平行皮丘模式和平行皮沟模式(图2b,2c)[5]。色素痣的黑素细胞增生位于皮沟下方的表皮突起处,而原位恶性黑素瘤的不典型黑素细胞增生多位于皮丘下方的真皮乳头处。因此掌跖部的色素痣主要表现为平行皮沟模式,而原位恶性黑素瘤主要表现为平行皮丘模式[5-6]。平行皮沟模式的几种变异类型,分别是双轨型平行皮沟模式(图2d)、格子样模式(图2e)、纤维样模式(图2f)[7]。其中格子样模式及纤维样模式是由于平行皮沟模式的角质层在重力作用下沿垂直于皮沟方向发生偏移所致[7]。此外,掌跖部的色素痣尤其是先天性色素痣还常表现为皮丘点状模式。平行皮丘模式不仅见于肢端恶性黑素瘤,也可见于Peutz-Jeghers综合征、抗癌药诱导的掌跖部色素沉着、黑踵病及跖疣,需结合病史进行鉴别。另外,需要注意的是,纤维样模式不仅可见于掌跖部良性黑素细胞性病变,也可见于恶性黑素瘤[8]。因此,对掌跖部的后天性色素性病变,建议应用三步法进行诊断与鉴别诊断:第一步判断该病变是否为平行皮丘模式,如果是,直接进行病理活检;如果否,第二步判断是否为典型的平行皮沟模式、格子样模式或规则的纤维样模式,如果是,则为良性病变,无需随诊;如果否,进行第三步观察病变的直径,直径＜7 mm者随诊,＞7 mm者进行病理活检[9]。

图2 掌跖部色素性病变的皮肤镜表现 2a:黑踵病呈红色小点;2b:掌跖色素痣呈平行皮沟模式;2c:掌跖恶性黑素瘤呈平行皮丘模式;2d:双轨型平行皮沟模式;2e:格子样模式;2f:纤维样模式

图3 黏膜部位色素性病变的皮肤镜表现 3a:小点/小球模式;3b:均质状模式;3c:指环样模式;3d:鱼鳞样模式;3e:菌丝样模式;3f:混合模式(口唇部恶性黑素瘤)

三、黏膜

黏膜部的色素性病变主要有色素痣、黑变病、鲍恩样丘疹病、Peutz-Jeghers综合征、蓝痣和恶性黑素瘤。黏膜部的良性病变主要表现为小点/小球状模式(图3a)、均质状模式(图3b)、指环样模式(图3c)、鱼鳞样模式(图3d)、菌丝样模式(图3e)等;恶性黑素瘤则主要表现为混合模式和均质状模式(图3f)[10]。指环样模式为圆形或卵圆形色素环,鱼鳞状模式由很多鱼鳞样不封闭的半环组成,菌丝状模式则由各种长短及形态不一的曲线组成,呈波浪状,类似真菌的菌丝。鱼鳞样模式和菌丝样模式的组织病理与指环样模式基本一致,均表现为表皮突起处基底细胞黑素沉着,而真皮乳头部无色素沉着。只不过菌丝样模式的表皮突起倾斜于皮肤表面,从表面看就形成了线状、菌丝样的形态。由于这几种模式的病理表现基本一致,可以认为鱼鳞样模式与菌丝样模式是指环样模式的变异类型。ABCD[asymmetry(非对称性),border(边界),color(颜色)和dermoscopic structures(皮肤镜结构)]法则、Menzies法、7点核对法、3点核对法及CASH[color(颜色),architecture(结构),asymmetry(非对称性)和homogeneity(均一性)]法等应用于躯干四肢部位的皮肤镜诊断法则对黏膜部病变同样适用,且具有较高的灵敏度及特异度[10]。

图4 甲色素性病变的皮肤镜表现 4a:甲下出血呈红黑色腔隙性改变;4b:甲母痣的色素线条呈整齐模式排列;4c:甲下原位恶性黑素瘤线条宽度较宽,且可见微Hutchinson征

四、甲

甲的色素性病变即色素甲。引起色素甲的常见疾病有种族性黑甲、药物诱导的色素沉着、甲下出血、甲母痣、甲下恶性黑素瘤和甲真菌病等。种族性黑甲和药物诱导的色素沉着常表现为灰色背景上规则的灰色线条。甲下出血皮肤镜下可见红褐色区域,形状不规则(图4a)。甲母痣在皮肤镜下表现为褐色背景或规则的褐色线条,线条的间隙及粗细均匀、颜色均一,呈整齐模式排列,可有规则的色素小点(图4b)。甲下恶性黑素瘤的线条则呈非整齐模式排列,表现为不规则线条、微Hutchinson征(micro-Hutchinson sign)、宽的色素带、三角形色素沉着及微小的凹沟[11]。有学者通过对40例色素甲进行皮肤镜诊断,发现不规则线条及微Hutchinson征是诊断甲下恶性黑素瘤最有意义的指征[12]。甲下恶性黑素瘤的诊断可用ABCDEF法则进行。A(age)代表年龄,好发于50～70岁非洲和亚洲人,B(band)代表线条宽度大于3 mm,C(change)代表改变,为甲线条和形态的改变;D(digit involved)为受累指趾多为单发,累及第1、2指趾;E(extension)为微Hutchinson征;F(family and personal history)为家族史及个人史有不典型痣或恶性黑素瘤病史。儿童的甲色素线条尽管宽度常较宽,多为良性。但对儿童色素甲仍要提高警惕,定期随诊。有报道1例患儿6岁时出现食指黑甲,13岁时出现甲下肿瘤伴疼痛,经切除病理活检显示为恶性黑素瘤[13]。另外,虽然较少见,我们还需警惕甲下出血伴有甲下恶性黑素瘤的可能及无色素性黑素瘤的甲下表现。此外,甲的非黑素细胞性疾病如外伤性甲松解及甲真菌病也可应用皮肤镜进行鉴别,前者的颜色改变往往表现为线性边缘,而后者则表现为锯齿状边缘和纵向条纹[14]。

综上所述,各部位病变的皮肤镜表现以其解剖结构和组织病理为基础,具有明显的部位特殊性。因此,我们在应用皮肤镜辅助检查时,需根据病变分布的部位而选择不同的皮肤镜诊断标准。掌握这些特殊部位的皮肤镜特点将有助于我们更准确地对疾病做出诊断与鉴别诊断。

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2013-07-29)

(本文编辑:尚淑贤)

测试题

1.下列哪种皮肤镜表现提示光线性角化病?

A.虫蚀样结构 B.色素网

C.草莓征 D.环状颗粒结构

2.足底病变表现为下述哪种模式时需警惕恶性黑素瘤?

A.平行皮沟模式 B.双轨型平行皮沟模式

C.平行皮丘模式 D.混合模式 E.纤丝状模式

3.下列哪种表现不是提示甲下恶性黑素瘤的特征性皮肤镜表现?

A.宽的色素带及三角形色素沉着

B.不规则的红褐色区域