冯素英 周武庆 张洁尘 蔡秀玲 靳培英 王宝玺

天疤疮患者桥粒芯糖蛋白抗体水平和疾病活动度关系及变化规律分析

冯素英 周武庆 张洁尘 蔡秀玲 靳培英 王宝玺

目的研究56例天疤疮患者疾病严重程度和桥粒芯糖蛋白1(Dsg1)和桥粒芯糖蛋白3(Dsg3)酶联免疫吸附试验(ELISA)指数之间的关系,探讨Dsg ELISA指数在不同型别天疤疮中转归的规律。方法用ELISA测定36例寻常型天疤疮和20例落叶型天疤疮患者治疗前、病情缓解且糖皮质激素开始减量时、糖皮质激素减量至相当于初始量1/2时、维持治疗开始时以及随诊2年时体内Dsg1和Dsg3 ELISA指数。结果Dsg ELISA指数与天疤疮疾病活动度相关,在疾病缓解时,Dsg ELISA指数下降,与治疗前差异均有统计学意义(P＜0.01)。在患者病情稳定使用维持量糖皮质激素、疗程到2年时,落叶型天疤疮中10例(50%)、寻常型天疤疮中7例(19.4%)Dsg1 ELISA指数出现阴性,只有1例(2.7%)寻常型天疤疮患者Dsg3 ELISA指数阴性。结论 Dsg ELISA指数和天疤疮患者疾病严重程度相关,可能是一种评估病情的有用指标,可对治疗的有效性作出评价。

天疤疮;桥粒芯糖蛋白质类;自身抗体;疾病严重程度指数

天疤疮是一种大疤性皮肤病,严重影响患者的生活质量。在天疤疮患者血清中出现针对钙黏蛋白的抗体,主要是桥粒芯糖蛋白1(Dsg1)抗体和桥粒芯糖蛋白3(Dsg3)抗体,有不少文献已报道Dsg1抗体和Dsg3抗体的滴度变化和病情严重程度相关[1-4]。我们观察56例天疤疮患者,在随诊2年中的多个时间点对患者病情、血清Dsg1和Dsg3酶联免疫吸附试验(ELISA)指数的变化情况进行分析和检测。

对象和方法

一、研究对象

2006—2010年,中国医学科学院皮肤病研究所部分住院和门诊的典型天疤疮患者,男28例,女28例,年龄(42.80±11.10)岁。分别在治疗前、病情得到控制且糖皮质激素开始减量时、病情稳定且糖皮质激素已减至相当于初始量的1/2时、糖皮质激素减量至维持量时、维持治疗阶段随访达到2年时抽血。8例患者由于疾病控制不理想或者在维持治疗中停药致疾病复发,在疾病复发初期加抽血1次。在所有患者中,按照临床表型分类,落叶型天疤疮(PF)只有皮肤受累者20例;寻常型天疤疮(PV)36例,其中黏膜和皮肤同时受累的患者为31例,只有黏膜受累的5例。天疤疮的的诊断标准为皮肤和(或)黏膜出现水疤,在组织病理中发现表皮内水疤和棘刺松解细胞,免疫病理中发现在表皮的角质形成细胞间有C3和(或)IgG沉积,该项目通过中国医学科学院皮肤病研究所伦理委员会批准,患者签署知情同意书。

病情控制定义为至少2周内没有新发的红斑和水疤,原有的水疤和糜烂面开始消失;糖皮质激素的维持治疗阶段定义为每日口服糖皮质激素15 mg(相当于泼尼松)以下,病情稳定1个月;病情复发的定义为患者皮肤和黏膜开始出现新发的红斑和水疤。所有患者用20～60 mg/d(相当于泼尼松)糖皮质激素治疗,根据患者病情联合使用硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、静脉滴注免疫球蛋白、四环素、烟酰胺等药物并酌情给予抗感染、糖尿病和高血压等治疗,每例患者在不同病期各抽血5～6次。

开始治疗前对患者的病情严重程度进行评分,评分标准根据日本学者Ikeda等[5]提出的天疤疮严重程度指数。该评价工具基于皮损面积占体表面积的百分数、是否有Nikolsky征、每天新发水疤个数、是否存在口腔黏膜损害四个方面评价。总分＜5分为轻度,5～7分为中度,＞7分为重度。

二、ELISA检测Dsg1和Dsg3 ELISA指数

ELISA试剂盒由日本Medical Biological Laboratory Co.Ltd提供。将天疤疮患者和对照血清稀释(1∶101)后,按照试剂盒说明书操作。在波长450 nm处读取吸光度(A值),以2个孔的平均值作为每例样本的结果。同时设阳性对照、阴性对照、空白对照。ELISA指数=(样品A值-阴性对照A值)/(阳性对照A值-阴性对照A值)×100。该试剂盒的阳性预期值为单元值＞20。当血清在1∶101稀释度的情况下,Dsg1 ELISA指数和Dsg3 ELISA指数＞150时,将血清按照适当比例(体积比)依次稀释,如 1∶200、1∶400、1∶800,再次行ELISA。得到的ELISA结果和稀释度做图,找出首先同时满足两个条件(图像呈线性的部分,ELISA指数＜120)的1个“适当稀释度”作为最终应用稀释度。真实的ELISA指数=ELISA指数适当稀释度×适当稀释倍数/100。

三、统计学分析

用SPSS11.5软件。患者治疗前的病情严重程度与ELISA指数之间的关系采用定序相关分析(spearman correlation);P＜0.05表示有统计学相关性。用独立样本t检验比较患者治疗前后不同时间点A值,P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

31例黏膜和皮肤同时受累PV患者,全部表现为Dsg1和Dsg3阳性;20例PF患者Dsg1均阳性,Dsg3均阴性;只有黏膜受累的5例PV患者中,2例单独Dsg3阳性,3例Dsg1和Dsg3均阳性。PF患者病情得到有效控制,糖皮质激素开始减量的平均时间为(3.70±0.85)周。糖皮质激素起始量为20～30 mg/d,其中10例患者合并使用免疫抑制剂。PV患者疾病得到控制,糖皮质激素开始减量的时间为(4.32±1.15)周,且患者糖皮质激素的起始剂量较大,为40～60 mg/d,所有患者均使用免疫抑制剂。见表1。

表1 天疤疮患者的一般情况和对治疗的反应(±s)

表1 天疤疮患者的一般情况和对治疗的反应(±s)

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二、疾病活动度与Dsg ELISA指数的相关性

在患者入组时,PF患者Dsg1 ELISA指数和疾病严重程度呈正相关(r=0.90,P=0.01);PV患者疾病严重程度和Dsg1 ELISA指数也呈正相关(r=0.40,P＜0.05),但与Dsg3 ELISA指数的相关性更强(r=0.66,P=0.01)。

在疾病得到有效控制、糖皮质激素开始减量时:Dsg1 ELISA指数在PF患者中有下降的趋势,但与用药前相比差异无统计学意义,少数患者的Dsg ELISA指数还呈现轻度上升(t=1.20,P＞0.05)。Dsg1和Dsg3 ELISA指数在PV患者中,与治疗前比较差异均有统计学意义(t=3.47,2.69,均P＜0.01)。当病情稳定、皮损已经消退、糖皮质激素的用量降低至起始量的1/2时,Dsg1和Dsg3 ELISA指数继续下降,与用药前相比,差异有统计学意义(均P≤ 0.01)。见表2。

在糖皮质激素降低至维持量时,Dsg ELISA指数在大多数患者中仍然在阳性预期值之上,该ELISA指数在8例PF(40%)患者中为阴性,5例PV患者Dsg1阴性(13.89%),所有患者Dsg3仍然是在阳性预期值之上。在患者使用维持量、病情稳定、疗程到2年时,PF患者中10例(50%)表现为Dsg1 ELISA指数阴性;PV患者中7例(19.4%)Dsg1 ELISA指数阴性,1例(2.7%)Dsg3 ELISA指数阴性。有8例患者在疾病的维持治疗阶段出现疾病复发,Dsg ELISA指数的滴度明显上升。见表2。

讨 论

一般来说,黏膜皮肤型天疤疮患者体内抗Dsg1和Dsg3阳性;只有皮肤受累的天疤疮患者体内抗Dsg1阳性,黏膜天疤疮体内抗Dsg3阳性。但也不能完全根据临床表型推断患者的抗体表型,有时会出现小偏差,本研究中5例黏膜型PV中3例Dsg1 ELISA指数阳性,这与以前的报告相符[6-8],可能与患者皮肤损害轻微未发现或者既往曾有皮肤损害有关,也提示患者在以后病程中可能出现皮肤损害。

本研究56例天疤疮患者中,抗Dsg1 ELISA指数阳性率达到96.43%,高于大多数报道[6-8],与一项印度的研究结果96%相似[7]。单独抗Dsg3 ELISA指数阳性的黏膜型PV 2例(3.57%),低于文献[3]的平均水平(26.98%),这可能与本院为皮肤专科医院,只有黏膜损害的患者到其他科而不来皮肤科就诊有关,另外也可能与遗传因素有关,有待进一步进行HLA多态性位点的比较研究。

研究还发现,疾病的活动度和Dsg ELISA指数相关,但在短期部分患者表现不明显,在疾病刚控制时,只表现为下降的趋势;在糖皮质激素减量达到起始量的1/2时,Dsg1和Dsg3 ELISA指数的水平明显下降,与治疗前相比差异有统计学意义。在疾病复发时,Dsg ELISA指数升高。这与以前的研究结果相似[9-10]。所以在随访天疤疮患者时,检测Dsg ELISA指数对于判断疾病是否得到持续控制以及确定维持治疗方案等有很好的指导意义。

在疾病得到有效控制进入维持阶段治疗时,仍有50%以上的患者Dsg3和Dsg1并未转阴,分析可能原因为:①在疾病恢复时Dsg3抗体多以Dsg3 IgG1的非致病形式存在,在活动期以Dsg3 IgG4的形式存在,虽然抗体没有转阴,但不具备致病性[11];②虽然存在Dsg抗体,但其针对的位点(EC1,EC5)不具有致病性[12-13];③在疾病活动期,Dsg抗体针对的是能够致病的Ca2+依赖的表位,在疾病恢复期,Dsg抗体针对的是不致病的非Ca2+依赖的表位[14];④机体未治愈,仍需要维持治疗。

对Dsg1抗体和Dsg3 ELISA指数进行多点检测发现,即使病情缓解,患者处于维持治疗阶段,Dsg3 ELISA指数也不易转阴,并且在Dsg1和Dsg3 ELISA指数同时阳性的患者中,Dsg1 ELISA指数也不易转阴。有学者[15-16]认为Dsg3和Dsg1抗体不同,在体内可以激活更多的信号传导途径,使疾病不易恢复,Dsg3抗体是否是一个预后不良的指标,Dsg1和Dsg3抗体之间是否存在相互作用,需要继续深入研究。

在患者的治疗中,我们发现PF更容易得到控制,糖皮质激素开始减量的平均时间较PV患者短,并且在8例复发患者中,1例为PF,7例是PV,提示PV较PF更容易复发。

表2 天疤疮患者在不同时间点桥粒芯糖蛋白(Dsg)ELISA指数比较(±s)

表2 天疤疮患者在不同时间点桥粒芯糖蛋白(Dsg)ELISA指数比较(±s)

注:与相应组患者治疗前比较,a:P＜0.01。括号内数据为例数,因检测时有病例病情复发,另计为复发病例

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2013-07-02)

(本文编辑:尚淑贤)

Fluctuations in anti-desmoglein antibody levels and their relationship with disease activity in patients with pemphigus

Feng Suying,Zhou Wuqing,Zhang Jiechen,Cai Xiuling,Jin Peiying,Wang Baoxi.Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

s:Wang Baoxi,Email:wangbx@ncstdlc.org;Zhou Wuqing,Email:wqzhou5757@sina.com

ObjectiveTo investigate the relationship between disease severity and enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)index values of anti-desmoglein(Dsg)1 and-Dsg3 antibodies in 56 patients with pemphigus,and to characterize fluctuations in anti-Dsg1 and-Dsg3 antibodies in different forms of pemphigus.MethodsFifty-six patients with pemphigus(including 36 cases of pemphigus vulgaris(PV)and 20 cases of pemphigus foliaceus(PF))were enrolled in this study.Blood samples were obtained from these patients before treatment and at the following four time points:when the condition was relieved and the taper of glucocorticoids began,the dose of glucocorticoids was tapered to half of their initial dose,the maintenance treatment started,and when the duration of maintenance treatment reached two years.ELISA was performed to determine the levels of anti-Dsg1 and-Dsg3 antibodies in these serum samples.Spearman correlation analysis was carried out to assess the relationship between disease severity and ELISA index values,and independent sample'sttest to compare the levels of anti-Dsg antibodies among these time points.ResultsThe severity of pemphigus was correlated with anti-Dsg antibody ELISA index values.Both anti-Dsg1 and anti-Dsg3 ELISA index values were significantly reduced at the remission of pemphigus compared with those before treatment(allP＜0.01).At the end of the two-year maintenance treatment,10(50%)patients with PF and 7(19.4%)patients with PV became negative for anti-Dsg1 ELISA,whereas only 1 (2.7%)patient with PV became negative for anti-Dsg3 ELISA.ConclusionsAnti-Dsg antibody ELISA index value is correlated with disease severity in patients with pemphigus,which may serve as a useful marker for assessing disease severity and activity as well as evaluating therapeutic efficacy.

Pemphigus;Desmogleins;Autoantibodies;Severity of illness index

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.003

卫生公益性行业科研专项经费(201002016)

210042南京,中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所

王宝玺,Email:wangbx@ncstdlc.org;周武庆,Email:wqzhou5757@sina.com