余艳平 徐崇娟 苏亚丽

经股动脉入路介入治疗高龄腹主动脉瘤患者护理体会

余艳平 徐崇娟 苏亚丽

目的 探讨经股动脉入路介入治疗高龄腹主动脉瘤患者围手术期护理体会。方法 对8例高龄腹主动脉瘤患者的护理要点进行回顾性分析。结果 患者平均住院时间(8±1.5)d, 手术均成功置入覆膜支架, 术后无并发症发生。结论 术前进行全面评估患者的病情, 有效控制血压, 稳定伴随基础疾病, 术后严密观察病情, 预防并发症的发生, 是经股动脉入路介入治疗高龄腹主动脉瘤患者护理关键,也是提高手术成功率的重要措施。

介入治疗；高龄；腹主动脉瘤；护理

腹主动脉瘤(abdominal aorticanurysm, AAA)是指腹主动脉的瘤样扩张, 通常直径增加50%以上定义为动脉瘤, 发病率占所有动脉瘤第一位, 多与动脉粥样硬化密切相关。腔内隔绝术因创伤少、手术时间短、失血量少、重要脏器并发症发生率低、术后恢复快等特点, 尤其适用于无法耐受开放手术及高风险患者中［1］。本科于2013年4月～2014年5月成功为8例高龄腹主动脉瘤患者实施经股动脉入路腔内隔绝术围手术期护理, 现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者8例, 全部为男性, 年龄70～92岁,主诉腹部搏动性6例, 腹部不适2例, 入院前后均行CTA或MRA等检查确诊为肾下型腹主动脉瘤, 瘤体直径均＞5 cm,最大直径为6.1 cm, 具有腔内隔绝术适应证。主要伴随疾病:8例均患有高血压疾病, 2例合并有冠心病, 1例合并有糖尿病, 1例合并有慢性阻塞性肺气肿同时伴有慢性肾功能不全。完善各项术前准备后均进行择期手术, 排除因瘤体破裂行急症腔内隔绝术患者。

1.2 手术方法 由于8例均为高龄患者, 且合并有慢性疾病, 行全身麻醉风险较大, 由于硬膜外阻滞范围内, 交感神经节纤维首先被阻滞, 使相应的动脉扩张, 周围血管阻力降低的同时血压均有不同程度的下降, 不仅可耐受适量的容量负荷, 而且为其后的主动脉阻断提供了有利的条件, 从而保证血流动力学的相对稳定［2］。经术前讨论后均以基础加硬膜外麻醉下经股动脉入路行腹主动脉造影, 测量相关数据, 以选用适当口径和长度的支架, 使用输送系统以一侧股动脉将覆膜支架置入合适位置后释放, 扩张, 再次造影检查支架放置情况, 缝合股动脉, 逐层关闭切口。

2 结果

手术均成功, 术后患者恢复快, 平均住院时间为(8±1.5)d,除1例出现微量内漏外, 其余均无并发症发生。

3 护理方法

3.1 术前护理

3.1.1 评估患者病情 由于高龄患者各种应激、免疫和代谢功能明显下降, 尤其是合并有慢性基础性疾病的患者, 手术耐受力差, 术前应全面了解和评估患者全身情况, 积极观察和控制原有疾病, 持续心电监测观察血压变化、根据医嘱用药, 将血压控制在100～130/70～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),避免血压控制不理想诱发动脉瘤的破裂。对于糖尿病患者控制血糖的同时警惕低血糖的发生, 并在床头备一些饼干, 糖果等, 冠心病患者注意保持稳定情绪, 限制其活动量及钠盐摄入, 遵医嘱口服有关药物或静脉注射营养心肌药物, 监测动态心电图, 避免心肌梗死发生, 对于慢性阻塞性肺气肿患者, 给予低流量持续吸氧, 定时翻身, 叩背, 协助排痰, 必要时给予雾化吸入, 避免急性发作。

3.1.2 心理疏导 高龄患者由于生理机能的减退, 心理承受能力也随之下降, 所以在患者新入院时, 责任护士应到床边为患者及家属答疑解惑, 耐心听患者倾诉, 利用一对一、图片、文字等方式向患者及家属讲解腹主动脉瘤的发生发展、动脉瘤破裂的危险性以及手术成功的案例, 以增强患者及家属的理解和信任, 使患者以最佳身心状态接受手术、治疗与护理。

3.1.3 术前健康教育 由于腹主动脉瘤患者以卧床休息为主, 高龄患者四肢协调性相对较差, 在协助其床上大小便的同时做好各项基础护理和生活护理, 并加强安全防范措施,防止坠床风险。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素和低脂饮食, 并保持大便通畅, 练习有效咳嗽、咳痰的方法。

3.1.4 疼痛的观察与护理 对较大或疼痛严重的腹主动脉瘤患者应警惕其随时有破裂的可能, 应指导患者卧床休息, 避免突然加大腹压的运动, 如剧烈咳嗽、用力排便或剧烈运动等［3］。

3.1.5 术前准备 术前协助患者完成各项常规检查及对患者进行各重要脏器的评估, 科室常规请ICU、心内科、肾内科、呼吸科、麻醉科等相关科室会诊, 并将围手术期治疗过程中可能出现的严重情况及一些需要注意的事项加以强调, 加强科室间协作, 并做好一些抢救药械的准备。

3.2 术后护理

3.2.1 严密观察病情 术后患者回病房, 立即给予持续心电监护, 观察生命体征及心电图的变化, 尤其是血压变化,根据病情静脉泵入降压药物进行控制。

3.2.2 穿刺处的观察与护理 术后患者平卧位24 h, 双下肢自然平伸并制动, 股动脉穿刺处加压包扎, 保持伤口敷料清洁、干燥, 并注意观察有无渗血及血肿形成。

3.2.3 观察双下肢血运情况 术中术后可能会出现瘤体附壁血栓、动脉粥样斑块脱落, 或术中血管内操作诱发动脉血栓形成, 因此应密切观察双下肢皮肤色泽、温度及双侧足背动脉搏动是否良好, 并注意询问患者有无肢体麻木或疼痛等,警惕动脉血栓形成。

3.2.4 循环系统监测 因患者均伴随高血压, 再加上术中血流动力学改变, 术后应激反应和感染等因素影响, 易发生心血管意外, 尤其是合并有冠心病患者, 所以术后除持续心电监护外, 还应注意输液原则及输液速度, 保持环境安静,避免外界因素干扰, 并保持血压平稳。

3.2.4 呼吸道的管理 因8例患者均选用硬膜外麻醉, 所以避免了全身麻醉对呼吸道的刺激性, 但仍应常规给予24 h持续吸氧, 有利于增加组织氧供。本组1例合并慢性阻塞性肺气肿患者术后第2天并发气喘、咳嗽、咳痰症状, 及时采取抗炎、祛痰、雾化吸入等措施, 症状得到缓解。

3.2.5 肾功能的观察 当覆膜支架位置过高或移位而遮挡或堵闭肾动脉开口时, 肾功能指标会发生异常, 如果患者术前肾功能异常, 且术中应用了大量的造影剂, 则可能增加肾功能损害的风险, 因此, 应定期抽血了解肾功能变化, 同时, 进行水化造影剂, 嘱患者多饮水, 促进造影剂及时排出, 如发现肾功能指标异常, 及时报告医师进行处理。本组一例慢性肾功能不全患者术中及术后均给予水化造影剂, 并避免使用易造成肾功能损害药物, 并监测24 h尿量, 术后肾功能指标均与术前无异。

3.2.6 抗凝药物的治疗与护理 术后常规遵医嘱给予抗凝药物治疗, 护理中应密切观察穿刺处有无渗血、血肿, 并注意有无牙龈出血、血尿、便血等出血表现, 定时抽血查凝血酶原时间和血常规。

3.2.7 内漏的观察与护理 术后内漏是目前腔内隔绝术后存在的主要问题, 其主要原因来自复合体近端与腹主动脉瘤颈主动脉壁之间的裂隙、复合体远端与主动脉壁间的反流、人造血管的微破损以及腰动脉和肠系膜下动脉的反流等［4］。如果患者术后仍有腰背部疼痛或腹部体检时发现腰部肿块无变小且仍有搏动, 则提示有内漏的可能, 应及时报告主管医师, 行相关检查警惕瘤体破裂。本组1例92岁高龄患者术后第3天出现少量内漏, 经密切观察病情, 并术后随访3个月,内漏逐渐消失。

3.3 健康教育 指导患者注意健康的生活方式, 术后48 h后即可下床活动, 注意根据自己能力增减活动量。术后第2天即可进流食, 1周后即可恢复正常饮食。出院后, 嘱患者注意休息并自我控制血压变化, 继续服用抗凝剂3～6个月,护士做好随访记录, 嘱患者及家属于术后1、6个月和1年复查CT, 观察支架形态、位置、有无支架移位等, 积极控制原有疾病, 保持乐观向上的心态。

4 小结

腹主动脉瘤由于腔内治疗仅需切开显露一侧或者两侧的股动脉, 术中血流动力学变化较小, 手术出血减少, 围手术期病死率以及并发症发生率均显著下降, 因此, 尤其适用于高龄和基础疾病较多的腹主动脉瘤患者［5］。护理人员在术前进行全面评估患者的病情, 有效控制血压, 稳定伴随基础疾病, 术后严密观察病情, 预防并发症的发生, 使患者积极接受治疗, 顺利度过围手术期, 并痊愈出院。

［1］ 范锦兰, 彭静君, 梁佩.腹主动脉瘤腔内隔绝术围手术期的护理.广东医学, 2012, 1(33):146-148.

［2］ 柴洁, 王桂娥, 殷积慧.腹主动脉瘤手术的麻醉管理.齐鲁医学杂志, 2002, 12(17):327-329.

［3］ 韩诗卉.腹主动脉瘤手术的护理体会.护理实践与研究, 2010, 7(4):60-62.

［4］ 余沛旭, 洪桂英.腹主动脉瘤合并高血压患者介入室内行腔内隔绝术的围手术期护理.中国实用护理杂志, 2007, 3(23):18-20.

［5］ 史振宇, 符伟, 王玉琦, 等.八十岁以上高龄腹主动脉瘤患者的外科治疗.中华外科杂志, 2005, 4(43):416-419.

2014-09-15］

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