孙浩

体外震波碎石后并发感染性休克的处理和预防

孙浩

目的 探讨体外震波碎石术后并发感染性休克的原因和防治措施。方法 回顾性分析体外震波碎石术后5例感染性休克患者的临床资料。结果 5例患者在10～72 h内停用升压药物, 1周内体温和血常规恢复正常, 最后治愈出院。结论 感染性休克是体外震波碎石后严重并发症之一, 早期发现及合理处理是治疗成功的关键, 加强预防措施可减少感染性休克的发生。

体外震波碎石；泌尿系结石；感染性休克

体外震波碎石是治疗泌尿系结石较理想的方法之一, 具有安全、有效、创伤小的优点。感染性休克是体外震波碎石后严重并发症之一, 病情凶险, 可能危及生命, 须引起足够的重视。本院于2010年6月～2014年6月行体外震波碎石术治疗1899例泌尿系结石, 其中发生5例感染性休克, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例, 男1例, 女4例, 年龄32～63岁。双侧肾结石1例, 单侧输尿管结石2例, 双侧输尿管结石2例。结石大小1.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×4.0 cm。术前血常规检查5例均基本正常, 尿常规白细胞+～+++/HP。术后经验性应用头孢抗感染治疗。术后0.5～16 h内, 5例均出现高热、寒颤、胸闷、呼吸急促、烦躁, 体温＞39.0℃, 血压下降, 心率超过100次/min, 尿量减少, 临床均诊断为感染性休克。

1.2 感染性休克的诊断标准［1］感染性休克的诊断标准主要有：①临床上的明确的感染；②伴有全身炎症反应综合征(SIRS)；③低血压, 收缩压＜90 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或较原基础值下降40 mm Hg以上至少1h；④有组织灌注不良的表现。

1.3 治疗方法 诊断明确后立即进行血、尿培养及药敏实验, 同时积极行抗感染性休克治疗。治疗主要有：①补充有效循环血量, 根据中心静脉压、尿量等控制补液速度。根据血气分析结果适当补充碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒；②应用血管活性药以维持血流动力学稳定, 常用药物为多巴胺,用输液泵控制速度, 通常为2～5 μg/(kg·min)； ③输注白蛋白或血浆； ④抗感染, 及时给予高级别广谱抗菌素； ⑤预防应激性溃疡、增加肠道内营养、维持气道通畅、给氧；⑥感染中毒症状重的患者应该不失时机地使用激素, 可早期短时间大剂量使用；对于感染性休克的患者, 早期集束化治疗可以改善其预后［2］。

2 结果

经过积极治疗, 5例患者生命体征逐渐平稳, 体温恢复正常, 10～72 h内逐渐停用血管活性药物, 待血常规完全正常,同时血和尿培养阴性后停用抗生素。1周内体温和血常规恢复正常, 最后治愈出院。血培养报告大肠埃希菌感染3例,克雷伯菌感染1例, 奇异变形菌1例。

3 讨论

感染性休克是体外震波碎石后少见却严重的并发症、临床治疗较困难, 病死率高达25%～60%, 需及早诊治并引起高度重视［3］。尿路结石患者术前合并感染；感染性结石在碎石过程中细菌、毒素释放；细菌和毒素通过破损的肾盂黏膜入血；术后引流不通畅等因素均易导致感染进一步扩散和加重, 甚至发生感染性休克。感染性休克的主要的病理改变是有效血容量不足, 早期液体复苏是治疗的关键之一。对感染性休克患者, 应进行严密的血流动力学监测, 完善相关辅助检查, 并早期进行液体复苏保证组织足够灌注。在补充有效血容量的前提下, 可考虑应用血管活性药物维持血流动力学稳定。可使用多巴胺或去甲肾上腺素, 使平均动脉压≥65 mm Hg。对于顽固性休克, 应适时应用激素。感染性休克患者常伴有严重的酸中毒, 需根据血气分析结果及时补碱纠正。感染性结石在碎石过程中细菌、毒素释放是引发感染性休克的重要因素。感染性结石各层均含有微小菌落和以双膜形式存在的大量细菌, 这些细菌常有相当强的抗药性；碎石过程中, 感染性结石内活的细菌被释放并沿着损伤的黏膜大量地流入血液, 可能引发感染性休克。这种感染性休克往往来势凶猛、进展迅速, 普通抗生索难以奏效, 因此必须及早选用强力广谱抗生素, 如美罗培南或泰能等。

早期发现及合理处理是感染性休克治疗成功的关键, 加强预防措施可减少感染性休克的发生。为有效的预防感染性休克的发生, 作者认为需注意： ①结石是否合并感染。急性炎症者需先控制感染, 慢性炎症者需先应用抗生素3 d左右方可碎石［4］；②合并贫血、营养状况差、糖尿病及其他致全身免疫力下降疾病；③女性患者。可能与女性尿道短容易引起上行感染有关；④对肾结石直径＞2 cm, 有必要在体外震波碎石术(ESWL)前后预防性应用抗生素, 同时在治疗前先在输尿管内置入双“J”管, 这样能有效防止梗阻, 有利于碎石排出控制感染, 以减少全身性感染的危险性［5］；⑤如果术后出现高热或低血压, 要考虑感染扩散可能, 及时进行干预,避免进一步发展成为感染性休克。

［1］ 成人严重感染与血流动力学监测及治疗指南(草案).中国危重病急救医学, 2007, 19(3):129-133.

［2］ 刘仁辉.ESWL治疗肾及输尿管结石的疗效及并发症相关因素分析.中国医药导报, 2009, 6(13):204.

［3］ 宋志芳.实用危重病综合救治学.北京:科学技术文献出版社, 2007:143-153.

［4］ 周鸿益, 邹安荣, 林志, 等.24例体外震波碎石治疗尿路结石致严重并发症的原因分析.江西医药, 2011, 46(1):44-45.

［5］ 高虹, 蔡平昌, 黄毅, 等.ESWL治疗尿路结石常见并发症的防治.贵州医药, 2010, 34(7):625-626.

2014-08-15］

225003 武警江苏省总队医院