邓腾刚，赖 钊，陈 杰，李 俊

自贡市第四人民医院 肝胆科（自贡 643000）

肝胆管结石病是肝胆科常见病之一，如何尽可能完全地取净结石、清除病灶，同时最大限度保护正常肝脏组织，是肝脏外科结石手术的关键问题。随着肝切除技术不断进步，在切除病灶的基础上，提出了精准肝切除的最新理念［1］。精准肝切除技术是基于解剖学及影像学基础的肝脏切除技术［2］，术中超声（intraoperative ultrasowod，IOUS）让术中诊断更为准确，术式选择更为合理，手术操作更为精细，是进行精准肝切除术的重要措施。本文回顾性分析87例区域型肝内胆管结石患者采用IOUS引导下行精准肝切除的临床资料，探讨在IOUS引导下行精准肝切除对区域型肝内胆管结石切除的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2009年10月至2013年10月住院手术治疗区域型肝内胆管结石患者87例，其中男39例，女48例；年龄26～72岁，平均56岁；初次诊断62例，胆系结石术后复发者25例；患者肝功能为Child－Pugh A 级68例，Child－Pugh B级19例；术前均行B超、CT平扫和增强检查，其中18例加行MRCP检查；结石局限于II、III段34例，局限于II、III、IV段16例，局限于VI、VII段17例，局限于V、VIII段8例，局限于V、VI、VII、VIII段7例，左右半肝肝段均有分布5例。肝内胆管不同程度扩张，无严重心肺系统疾病及肝硬化。

1.2 仪器与方法

采用MYLAB 30CV超声诊断仪，使用IOUS专用“I”型探头，探头频率为5～10MHz。术者在患者开腹后将探头置于肝脏表面，用少量生理盐水浸润肝脏表面，按第一肝门－门静脉－第二肝门－3支肝静脉的顺序滑行探查，最后对全肝进行扫查［3］。观察肝实质内病灶，了解结石分布及与周围组织和大血管的关系，以此确定手术方案和清扫范围。对患者实施全身麻醉后，采用右上腹经肋缘下切口或“屋顶式”切口开腹，必要时切除原切口瘢痕，切除各病变肝段、肝叶的Glisson鞘。在IOUS指导下解剖中肝静脉，以便肝切除时能有效控制出血。在IOUS指导下穿刺病变肝叶肝段，对所选择切除肝段门静脉分支进行穿刺染色，每个分支注射美蓝约4～10mL，注射美蓝后可见肝脏表面清晰染色，沿肝脏染色标记线离断肝实质，从而准确切除病变肝脏，同时行IOUS及胆道镜检查是否完全清除结石。结合钳压砸法及超声刀切除肝脏病变区域肝实质，对肝脏内部较小血管直接用超声刀止血，稍粗血管及胆管用0号丝线结扎，确保肝断面无胆汁溢出。肝断面不做“鱼口状”缝合，仅用生物蛋白液及带蒂大网膜覆盖，从而保证患者残肝的解剖学结构完整，使其肝功能充分代偿，提高患者术后康复效果。

2 结果

87例患者手术均成功。术后并发症发生率为12.6%（11／87），其中，发生切口并发症1例；肝段切除创面胆漏、感染各1例，经B超介导穿刺置管引流治愈；胸腔积液8例，3例行胸腔穿刺引流治愈，5例自行吸收。无术后大出血及肝坏死等严重并发症发生，无死亡病例。术后结石残留8例（9.2%），主要分布于肝IV、VII及VIII段。术后规律随访4年，结石复发15例，复发率为17.2%，其中胆总管结石8例，邻近肝叶内胆管结石7例（表1）。

表1 87例肝内胆管结石肝切除术式

3 讨论

肝内胆管结石是临床常见疾病之一，其发生与胆汁成分异常、胆道解剖结构异常及胆道感染等因素有关，外科手术仍是最为重要的治疗方案。由于患者病情复杂，手术治疗困难，且传统外科手术创伤较大，术后康复缓慢，对患者术后生活质量势必造成不同程度的影响［4］。在效果相近的基础上尽量降低对患者的创伤是外科医生的不懈追求，因此精准肝切除技术值得在临床推广使用［5］。

术前对肝脏影像三维重建、几何测量以及运用虚拟手术可以使术者在术前对病灶有更多的认识，有助于手术模拟［6］。术中精确确定切除范围是精准肝切除的核心，IOUS是完成操作的关键。IOUS由于可直接将高频探头置于腹部脏器与血管或胆管等管道上进行探测，避免了经腹壁探查时受胃肠和肺部气体的干扰以及腹壁与肋骨等因素的影响，提高了分辨率与扫描范围，能发现术前影像学检查未发现的微小病灶，并对其精确定位，明确病灶部位、范围及与周围血管、胆管等结构的关系，对于选择正确的手术路径、方式和范围十分重要。首先手术前要精确评估肝脏病变范围、预测剩余肝脏体积及代偿功能，并勾画结石在肝脏内的三维立体解剖草图，掌握肝脏解剖、血管及胆管变异及其与结石的毗邻关系。术中用超声探头探查有结石病变肝脏和肝静脉、门静脉之间的关系，从而使术者在大脑中形成一个三维立体图，并和术前三维立体解剖草图对比分析，确定肝切除的范围。因此，在IOUS引导下，采用肝段染色法可提高解剖性切除的精准性。本研究中87例患者手术均成功，无围手术期死亡，其中48例患者采用Makuuchi所创用的在IOUS引导下对肝段染色后行精准肝切除术式。术后并发症发生率为12.6%（11／87），经利尿或穿刺引流后得以治愈。术后规律随访4年，结石复发15例，复发率为17.2%，其中胆总管结石复发8例，邻近肝叶内胆管结石复发7例。

精准肝切除技术手术特点及注意事项［7－8］：1）术中对患者进行病变肝叶、肝段门静脉插管或B超引导下穿刺，并给予美蓝染色，其目的在于患者肝脏完成美蓝染色后，切除的肝段或肝叶部位边界将更清晰，有利于临床医务工作者进行准确的手术操作；2）精准肝切除术对患者肝内、肝外管道进行充分细致的解剖，离断肝组织，可对患者体内肝脏病变部分进行彻底清除，结石完全清除率较高。

综上所述，IOUS作为肝胆管结石手术中一项辅助措施，对区域型肝内胆管结石患者行精准肝切除有较高的临床应用价值。IOUS可进一步明确结石部位、数量和大小以及肝胆管狭窄的部位和程度，并可通过B超引导行门静脉分支染色，确定肝叶切除范围，有效降低结石残留率，值得临床推广和应用。

［1］董家鸿，杨世忠.现代科技在精准肝切除中的综合应用［J］.肝胆外科杂志，2010，18（1）：57－59.

［2］董家鸿，杨世忠.精准肝切除的技术特征与临床应用［J］.中国实用外科杂志，2010，30（8）：638－640.

［3］侯宝华，简志祥，孙建，等.术中B超在肝癌切除术中的应用［J］.中国临床医学，2006，13（3）：410－412.

［4］Saito S，Yamanaka J，Miura K，etal.A novel 3Dhepateeto my simu－lation based on liver circulation：application to liverreseetion and transplantatio［J］.Hepatology，2005，41（6）：1297－1304.

［5］董家鸿，黄志强.精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念［J］.中华外科学杂志，2009，47（5）：1601－1605.

［6］杨世忠，张文智，蔡守旺，等.计算机辅助手术规划系统在精准肝切除中的应用价值［J］.中华消化外科杂志，2010，9（1）：31－34.

［7］姜洪池，刘连新.精准肝切除方式选择的挑战与思考［J］.中华消化外科杂志，2011，10（1）：4－5.

［8］Hasegawa K，Kokudo N，Imamura H，etal.Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg，2005，242（2）：252－259.