付 宁，罗道蕴

成都医学院第一附属医院 肝胆外科（成都 610500）

肝内胆管结石病理改变主要为肝内胆管狭窄与扩张，且胆道出现机械性梗阻、感染或发生肝实质损伤，部分患者甚至因发生胆汁淤积性肝硬化、肝脓肿等而导致死亡［1］。尽管临床可行胆管镜取石术、胆总管切开术等，但术后仍存在较高结石残留率与复发率［2］。为探究复杂肝内胆管结石的有效手术方法，我院于2012年1月至2014年10月将规则肝切除应用于复杂肝内胆管结石的临床治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年1月至2014年10月在我院接受规则肝切除术治疗的复杂肝内胆管结石患者148例，男58例，女90例，年龄20～78岁，平均年龄（50.15±1.55）岁。所有患者术前经CT或磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangio－pancreatography，MRCP）证实为复杂肝内胆管结石［3］。结石分布于左肝96例，右肝4例，双侧肝48例。肝内胆管狭窄患者46例，其中左肝内胆管狭窄34例，右肝内胆管狭窄5例，双侧肝内胆管狭窄7例。纳入标准：结石位于1个肝叶、肝段内患者；结石存在的肝内胆管显著扩张或狭窄患者；并发或怀疑存在肝内胆管细胞癌患者；结石位存在肝脓肿或肝实质萎缩患者；签订知情同意书患者。本研究经患者及其家属知情同意，与患者及家属签订知情同意书，并报我院伦理委员会备案处理。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前行常规检查，对肝功能进行评价，常规增强CT与CT血管成像检查，全面掌握患者肝脏形态、血管以及结石分布的详细情况，对将要切除的肝脏范围及残留肝脏体积进行评估，预计残留肝脏体积在65%以下者不予手术切除。以Child－Pugh分级［4］对肝脏功能进行评估，患者肝脏功能需为ChildA级与ChildB＋级，排除ChildB－级或ChildC级患者。所有行规则肝切除术患者术前均按照手术常规做好准备工作。

1.2.2 手术方法 患者全身麻醉，气管插管，按照术前检查准备情况于右侧肋缘下或经腹直肌做切口，并依据肝脏切除范围常规留置肝脏十二指肠韧带阻断带。结石位于肝内胆管Ⅱ、Ⅲ段者切除左肝外叶；结石位于肝内胆管Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段者或Ⅳ段且Ⅱ、Ⅲ段萎缩者切除左半肝，并I段胆管结石者切除尾状叶；若胆管结石存在于右半肝，则规则切除胆管结石所在肝段，Ⅶ段存在胆管结石并右半肝结石患者，则切除胆管结石所在肝段。肝脏切除前依据切除部位将肝脏韧带游离完全，肝脏表面电刀标记，然后沿标记线电刀分离电凝，若遇到管道则需沿管道分离后离断并结扎，将创面切除，并电凝止血。若切除完成后肝段的创面难以闭合，切忌勉强拉拢后缝合，只需将创面彻底止血。若胆管结石位于多段，且结石在中心位置，需关注是否存在肝门部位肝管狭窄，若肝门部位肝管狭窄需行肝门部位胆管整形，并于病变肝段切除后行空肠与已整形的肝管吻合术，确保空肠与肝管完整吻合。若患者并发胆总管结石，需行胆总管切开取石术，术中以胆管镜对病变肝段胆管狭窄位进行探查，若存在单个结石，且能将结石完全取出者可不切除肝段。手术完成后彻底止血，手术区域常规放置引流管，并认真观察引流量及引流液的性质。术后常规营养支持及抗感染治疗，术后随访6个月。

1.3 观察指标

观察所有患者术中出血量、手术时间、狭窄切除、结石残留以及术后并发症等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数、百分比表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术完成情况

所有患者手术均顺利完成，其术中出血量22.30～312.30mL，平均出血量（82.14±5.45）mL，手术时间45～78min，平均手术时间（62.37±1.55）min，术中无一例患者输血。

2.2 单、双侧肝内胆管狭窄切除情况比较

单侧肝内胆管狭窄术后狭窄残留率为15.38%（6／39），双侧肝内胆管狭窄术后狭窄残留率为57.14%（4／7），单、双侧肝内胆管狭窄术后狭窄残留率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 单、双侧肝内胆管狭窄切除情况比较 ［n（%）］

2.3 有、无肝内胆管狭窄残留术后结石残留情况比较

肝内胆管狭窄残留术后结石残留率为50.00%（4／8），无肝内胆管狭窄残留术后结石残留率为10.53%（4／38），有、无肝内胆管狭窄残留术后结石残留率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 有、无肝内胆管狭窄残留术后结石残留情况比较［n（%）］

2.4 术后并发症及复发情况

术后肝脏创面渗血3例（2.03%），给予止血药物处理后痊愈；发生胆汁渗漏2例（1.35%），充分引流并行营养支持后痊愈；术后病理检查发现肝内胆管癌2例（1.35%），术后并发症发生率为4.72%。术后随访6个月，其中肝内胆管结石、胆总管结石患者复发各3例（2.03%），总复发率为4.05%（6／148），未见其他近期或远期并发症。

3 讨论

肝内胆管结石是临床上常见的较为复杂的结石，在结石长期刺激下，受累胆管管壁常发生炎性纤维增生或管腔狭窄，部分患者甚至会出现胆管管腔狭窄与扩张交替出现的串珠状改变［5］。肝内胆管结石以及管腔狭窄常导致胆汁淤积并引发炎症，进而导致肝脏局部萎缩与纤维化。肝内导管结石还易导致患者发生胆管细胞癌，其发病率最高可达10%左右。研究［6］证实，肝内导管结石为胆管细胞癌的重要独立危险因素。

目前，在肝内胆管结石的外科治疗上，主要采用以切除病灶、去除梗阻和保证引流通畅为主的肝脏切除术［7］。Cheung等［8］将肝部分切除术与其他术式相结合治疗肝内胆管结石，其疗效达90%，残石率为16%，复发率为4.5%。陈曦等［9］以解剖性肝切除治疗肝内胆管结石，不但未见结石残留与复发患者，还有效降低了术后并发症发生率。菅志远等［10］将肝叶切除术应用于肝内胆管结石的治疗，其术后残石率与并发症发生率分别为8.8%、16.1%，说明结石残留和结石的分布有关，与肝叶切除无关。在本研究中，术后并发症发生率为4.72%，复发率为4.05%，略低于上述学者的研究结果，究其原因可能是本研究样本数较少，难以得出符合统计学意义的结果。

规则肝切除与肝脏的解剖结构相符合，不但能够有效切除病灶，还可有效避免损失健康肝脏，对患者术后康复具有一定作用。但是在行规则肝切除时，必须准确把握肝脏的解剖结构，于肝脏表面以电刀标记，并严格按照标记进行操作，避免伤及较大血管与胆管。在切除时切忌过度切割，尽量采取刮吸、钳夹与剥离等手段，避免对断面的血管和胆管造成伤害，导致术后胆汁渗漏或渗血等并发症的发生［11］。对于双侧均发生结石并且结石局限于不同肝段内的患者，需谨慎处理，即使风险评估为无手术风险的患者，为安全起见，也须尽量避免双侧同时切除。同时，对于结石、狭窄广泛分布，存在反复发作的胆管炎及较为严重的胆汁性肝硬化患者，若肝脏切除范围过大，或手术时间过长都会给患者带来较大风险，对于这类患者也要避免肝脏的大面积切除［12］。在本研究中，单、双侧肝内胆管狭窄术后均存在一定的狭窄残留率，有、无肝内胆管狭窄残留术后均存在一定的结石残留率，与上述研究较为一致。

综上所述，规则肝切除治疗复杂肝内胆管结石疗效显著，术后并发症发生率、复发率均较低，在治疗复杂肝内胆管结石上不失为一种较为优秀的方法，值得临床推广。

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