李鹏远，张明谏，刘刚

（1.天津医科大学一中心临床学院，天津300192；2.天津市第一中心医院，天津300192；3.天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

跖疣是发生在足底部的寻常疣，由HPV（人乳头瘤病毒）感染引起，因足底角质层较厚，受到摩擦挤压，病灶位置较深，外用药及冷冻治疗效果不佳[1]，我院采用大功率电刀做病灶切除治愈率显著提高，但另一方面足底皮肤特点决定了术后遗留创面较难恢复，常规外科换药恢复都在1个月以上。跖疣电灼治疗在损伤层次上，相当于Ⅱ度烧伤创面，因角质层厚，真皮皮下组织致密，缺乏毛囊皮脂腺，末端血液回流差的特点而愈合困难，但另一方面解剖层次清晰，愈合的各个病理阶段的表现较为容易辨别，大体上可分为炎症渗出期，肉芽增生期，表皮愈合期。本研究通过单独和联合用药在愈合的3个阶段的比较，得出联合用药的合理高效方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院皮肤外科 2010年 10月—2013年5月收治的跖疣电灼清除术患者，选择符合标准的患者共80例。年龄18～45岁，男女各40例，治疗创面直径2～3 cm，深度到真皮中层，部位为足底前部，排除糖尿病，下肢静脉系统疾病，及湿疹皮炎足癣等皮肤疾病。入选病例随机分为利凡诺组、EGF组、生肌膏组和联合用药组每组20例。各组患者性别年龄病程及病情程度无统计学意义。

1.2 材料 （1）外用重组人表皮生长因子凝胶（rhEGF凝胶，10×104IU/支桂林华诺威基因药业有限公司生产）；（2）生肌橡皮膏；（3）1%利凡诺溶液。

1.3 方法 入选病例常规消毒铺巾以5%利多卡因行局部麻醉，使用高频电刀沿病灶外缘切开至真皮浅层祛除疣体，创面以电凝止血，利凡诺组常规每日行1%利凡诺湿敷，EGF组使用EGF凝胶2次/d，生肌膏组使用生肌膏2次/d，联合用药组联合用药，换药分为3个阶段，炎症期用利凡诺湿敷，肉芽增生期使用生肌橡皮膏，表皮愈合期使用EGF凝胶。

1.4 观察指标 （1）创面愈合率:用透明方格胶片直接扫描记创面，扫描入计算机后，以ImageJ图像分析软件计算创面面积计算创面愈合率:创面愈合率=（原始创面面积－未愈合创面面积）/原始创面面积×100%，记录创面愈合10%，70%，100%所用时间（2）愈合时间：各组在各愈合阶段所用的时间和总的愈合时间；（2）创面表现及感染率：观察创面的变化并统计每组创面发生明显积血积液、疼痛、周围组织红肿感染现象的比率；（3）愈后瘢痕增生程度:术后3及6个月，随访瘢痕增生情况，由同一评定者在相同条件下，根据温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）[2]，进行评分

1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件，将均值进行多重比较显著性分析。

2 结果

患者80例均完成愈合时间、不良反应的观察，进入结果分析。愈后瘢痕增生情况的观察，20例未完成随访或未达到6个月的随访时间要求，在统计检验时按脱落病例处理。

表1 各组愈合时间及vss评分比较 （d,±s）

表1 各组愈合时间及vss评分比较 （d,±s）

注：n=20,组间比较，时间均P<0.05，评分P<0.01。

组别 炎症渗出期时间肉芽增生期时间上皮化期时间10%愈合率时间10%-70%愈合率时间70%-100%愈合率时间 总愈合时间 Vss评分利凡诺组 2.25+0.97 25.15+2.54 5.50+1.24 2.85+0.67 24.10+2.20 5.75+0.97 32.75+2.89 4.55+1.57 EGF组 2.90+0.55 21.00+2.60 3.25+0.79 3.45+0.51 20.20+2.59 3.50+0.51 27.15+2.41 2.25+0.72生肌膏组 3.30+0.73 15.40+1.67 5.25+0.72 4.60+0.75 14.05+1.54 5.40+0.82 23.95+1.64 2.00+0.46联合用药组 2.45+0.60 15.25+1.74 4.25+0.78 3.50+0.69 14.50+1.39 3.95+0.60 21.85+1.87 1.05+0.69

2.1 创面愈合率比较 单独用药各组中达到10%愈合率利凡诺组最高，达到80%愈合率生肌膏组最快,70%～100%愈合率EGF组时间最短（P＜0.05)，联合用药组在3个时点与优势组接近。

2.2 愈合时间对比 联合用药组的愈合天数明显少于其他组（P＜0.01），炎症渗出期利凡诺组时间最短，肉芽增生期生肌膏组时间最少，表皮愈合期EGF组速度最快。

2.3 创面表现及不良反应 炎症渗出期利凡诺组收敛最快创面相对干燥，坏死组织少，生肌膏组3例患者出现分泌物增多，疼痛，创缘水肿，EGF组结痂较慢2例患者出现红肿渗液；肉芽增生期，生肌膏组愈合较好，疼痛不明显，创面出血渗出情况较少，雷尔组以痂下愈合为主，8例病人中期出现痂皮破裂渗血渗液的情况，EGF组形成软痂7例出现痂下粘性渗液，3例出现感染症状；上皮化期，EGF组和联合用药组脱痂较快，生肌膏组次之，利凡诺组最慢，暴力撕脱易出血。

2.4 术后3、6个月瘢痕增生程度的随访结果联合用药组和生肌膏组术后3、6个月的瘢痕增生程度明显轻于 EGF组和利凡诺组（P＜0.01）。见表 1。

3 讨论

创伤愈合是一个包含中性粒细胞、单核/巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞，角质细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等修复细胞，β-转化生长因子、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）等可溶性介质和胶原等细胞外基质成分的复杂、动态的过程，历经炎症反应期、细胞增殖期和成熟重塑期等3个相互重叠的阶段[3-4]。跖疣电灼术后形成一个超过真皮乳头层深度均匀的热凝固创面。临床上可将创面愈合的用药和观察分为3个阶段，炎症渗出期（创面早期48～96 h，结束标志为创口收敛，创缘外红肿基本消退创面渗出减少，开始有创面假膜形成，肉芽增生期（肉芽形成到肉芽接近角质层下），表皮愈合期（表皮形成至愈合）。促进创面愈合临床常用重组人表皮生长因子和生肌橡皮膏，可以缩短创面愈合时间，提高创面愈合质量。同时一些研究证实，对于难愈创面，联合应用EGF和生肌膏效果更佳[5]。雷夫奴尔为外用杀菌防腐剂，外用浓度为0.1%～0.2%，对革兰阳性细菌及少数革兰阴性细菌有较强的杀灭作用，对球菌尤其是链球菌的抗菌作用较强，同时具有对皮肤、黏膜无毒性及刺激性的特点[6]，采用它作烧伤创面冷湿敷,创面消炎效果好渗出减少，并且在湿敷状态下清洁和收敛作用明显,避免了敷料与创面渗出的组织间液黏合在一起（结成硬痂）[7],从而克服和解决了生肌膏易刺激易感染，生长因子凝胶易结厚痂的缺点；但是到创面愈合的中期，因为渗出减少仍然会出现干燥的薄痂阻碍细胞的迁移，同时加重撕裂不适感，这个时期生肌膏的作用优势比较明显，有研究发现应用生肌膏属于湿性愈合能够增加毛细血管数量和通透性，改变局部的微环境,增强局部的抵抗力，影响纤维结合蛋白的产生和胶原的合成。双向调节创伤中各期生长因子的含量,使局部环境达到一种正平衡状态,为创伤愈合提供了足够的气血津液,肉芽生长速度显著加快[8]，表皮生长因子凝胶对促进肉芽生长也有一定的作用但是效果单一，而且多数病例形成粘厚的痂皮也阻碍细胞的迁移所以在愈合中期效果比生肌膏组略差，但是在上皮化期生长因子对表皮愈合的优势比较明显[9]，愈合时间明显缩短，EGF可以促进上皮细胞有丝分裂以及糖、蛋白质、DNA、RNA合成,因此有着广泛的促进上皮细胞分裂增殖的作用,研究结果表明,rhEGF能明显趋化角质细胞和特异性促有丝分裂，并诱导角质细胞表面α2β1整合素受体表达，从而促进角质细胞在胶原基质上的迁移，加速角质细胞的迁移、分裂和增殖分化[10]。生肌膏组上皮化也很快但是容易出现肉芽的过度增殖增加瘢痕。3种药物在不同阶段都有优缺点，联合用药就是将它们的优势组合起来，达到最大的效益，实践证明效果显著。创面愈合是一个复杂的过程，不可能一种药物解决所有问题，在不同阶段选用合适的剂型和药理作用的药物应该是一种高效的做法。

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