邱实，许爱娥

（1.浙江中医药大学，杭州310053；2.浙江中医药大学附属杭州市第三人民医院，杭州310009）

白癜风是一种常见的以色素脱失为特征的损容性皮肤病，目前缺乏有效的治疗方法。暴露部位，特别是颜面部出现的白斑对患者的生活质量和身心健康有严重损害。近年报道308准分子激光治疗白癜风有较好的疗效。我们通过临床治疗后，发现其疗效可能与白斑在面部的分布情况不同有关。我科于2011年10月—2013年5月应用308 nm准分子激光治疗颜面白癜风，对其疗效与面部皮损的分布进行观察并总结治疗经验。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 112例患者均为本院门诊确诊的局限型稳定期白癜风患者，且皮损仅发生在面部，参考相关著作、文献，将面部分为额区、眼区、鼻区、口区、颊区5个分区见图1[1]。共218片皮损，其中鼻区8片，颊区22片，额区18片，口区86片，眼区84片。男40例，女72例，年龄6～49岁，平均（24.93±11.22）岁，病程 1～144 个月，平均（40.07±23.87）个月，皮损面积均≤4 cm2。所有患者均无紫外线照射禁忌证。近1个月内未接受其他药物治疗，近3个月无系统使用糖皮质激素治疗。所有患者被告知可能出现的不良反应及处理方法，并签署知情同意书。

图1 面部分区

1.2 方法 XTRAC巅峰准分子激光治疗系统（美国PhotoMedex公司）治疗，测定每个患者不同分区的最小红斑量以确定初始剂量，1次/周，根据红斑反应递增或递减剂量：红斑持续＜24 h，下次治疗递增 50 mJ/cm2，红斑持续 24～48 h，递增 20～30 mJ/cm2，红斑持续48～72 h，剂量维持不变，红斑持续＞72 h，皮肤出现严重的红斑，灼痛、瘙痒，水疱等，待红斑及水疱消退后再继续治疗，并在下次治疗时递减50 mJ/cm2。疗程≥3个月（3～22个月，平均 7.25±3.50个月）。

1.3 观察指标及疗效判定标准 主要观察重点为308 nm准分子激光治疗面部局限型稳定期白癜风患者面部不同分区的疗效。根据复色情况进行评分[2]，0分：无复色；1分，1%～24%；2分，25%～49%；3分，50%～74%；4分，75%～99%；5分，100%。

1.4 统计学处理采用 SPSS 17.0软件进行统计,采用两独立样本的T检验分析不同部位评分差异，对其他相关因素采用多元相关分析及多元线性回归进行分析，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 共218片皮损，面部所有分区皮损平均复色评分为（2.66±1.66）J/cm2。不同分区疗效不同，以鼻区复色最好，其次为颊区、额区、口区、眼区（平均复色评分依次为 4.75，3.22，3.13，2.52，1.86分）。其中鼻区有6片（75%）、颊区有2片（9.09%）、口区有6片（6.98%）、眼区有4片（9.52%）皮损完全复色，额区无完全复色的皮损。见表1。

2.2 面部不同部位皮损的初始剂量及最大红斑量、累积剂量 鼻区分别为（0.38±0.03）J/cm2，（0.73±0.27）J/cm2，（11.42±4.23）J/cm2；颊区分别为（0.40±0.06）J/cm2，（0.66±0.23）J/cm2，（14.60±4.10）J/cm2；额区分别为 （0.34±0.04）J/cm2，（0.78±0.46）J/cm2，（17.55±11.46）J/cm2；口区（0.37±0.05）J/cm2，（0.60±0.18）J/cm2，（11.99±8.58）J/cm2；眼区分别为（0.37±0.05）J/cm2，（0.85±0.69）J/cm2，（16.79±14.56）J/cm2，鼻区的累积剂量最低，额区及眼区的累积剂量较高。

表1 面部不同部位皮损复色评分

2.3 影响复色的相关因素 病程与疗效呈负相关（R=-0.070，P=0.032），病程短的面部稳定期局限型白癜风患者疗效更好。随着治疗次数（R=0.389，P=0.000）、红斑量（B=0.349，P=0.000）、累积剂量（R=0.065，P=0.033）的增加疗效增加。见表2。

表2 影响复色的相关因素分析

2.4 不良反应 1例患者颊区、2例患者口区治疗后出现不同程度的灼痛、水疱，暂停治疗后不良反应消失。继续治疗后，未出现严重的不良反应。余皮损未见不良反应。

3 讨论

由于308 nm准分子激光与NB－UVB（窄波UVB）波长相近，有相似的生物学效应，拥有诱导病理性T淋巴细胞凋亡的最佳波长，穿透力更好，对T淋巴细胞参与的疾病更为有效[3]且具有单色性，高能量和靶向治疗等优点，对于颜面部局限型稳定的白癜风患者有较好的疗效[4]。但是308 nm准分子激光疗效较治疗费用较高，因此，临床上多用于面颈部等暴露部位的治疗。本文数据分析显示，颜面部皮损以鼻区疗效最好，其次为颊区、额区、口区、眼区。可能因为鼻区及颊区较面部其他部位对紫外线更敏感，含有更多的黑素细胞，额区可能由于头发的遮盖疗效稍差，口区由于进食、讲话等产生摩擦及口唇黏膜部位没有黑素细胞，影响复色。上下眼睑及眼角部位可能由于黑素含量少对激光治疗反应不佳。病程与疗效呈负相关（R=-0.070，P=0.032），病程短的疗效好，与Hallaji等[5]研究相一致。疗程（R=0.389，P=0.000）、最大红斑量 （B＝0.349，P＝0.000）及累积剂量（R＝0.065，P＝0.033）与疗效呈正相关，随着治疗次数、红斑量及累积剂量的增加，疗效增加。但是本研究还表明鼻区、颊区及口区的累积剂量较小，额区及眼区累积剂量较高，因此，不同部位疗效与累积剂量不完全正相关。因此，我们认为可能在一定的疗程、红斑范围及累积剂量内，出现了光耐受。同时考虑，面部不同部位对光的耐受程度及红斑反应程度不同，治疗时可能递增、递减或维持剂量，导致累积剂量的不同。以往研究表明色素恢复程度随着治疗次数的增加而增加，当超过一定的次数后，色素恢复可能存在平台期[6]，因此并非治疗次数越多疗效越好。Noborio等[7]采用比色分析308 nm准分子激光治疗白癜风的相关因素，结果表明疗效与红斑程度（a*）呈正相关（P=0.0001），但是强烈的红斑反应不利于复色。Percivalle等[6]对28例儿童白癜风患者采用NB-UVB照射治疗，2次/周，疗程≥6个月，对不同的累积剂量（＜100J/cm2，100～200 J/cm2，≥200 J/cm2）进行比较，结果表明累积剂量在100～200 J/cm2时，复色评分最高，但3组间差异无统计学意义（P=0.06），因此累积剂量与疗效呈正相关，但是并非累积剂量越大，疗效越好。可能因为小剂量的UVB可以促进黑素细胞的增殖，促进黑素的生成，过大剂量的NB-UVB照射后皮肤组织细胞会发生氧化应激，产生大量活性氧簇（ROS），影响黑素细胞的存活、生成及代谢，同时也诱导了黑素细胞及角质形成细胞的凋亡及局部的炎症反应，导致皮肤微环境的改变，不利于复色。临床治疗中要恰当的选择患者，充分考虑影响疗效的相关因素，对于难治部位采用联合治疗，以提高疗效。

[1]黄绿萍,罗家麟,陈建,等.鲜红斑痣的激光治疗[J].中华整形外科杂志,2011,27（5）:348-351.

[2]Do JE,Shin JY,Kim DY,et al.The effect of 308 nm excimer laser on segmental vitiligo:a retrospective study of 80 patients with segmental vitiligo[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed,2011,27:147-151.

[3]de With A,Greulich KO.Wavelength dependence of laser-induced DNA damagein lymphocytesobserved bysingle-cellgel electrophoresis[J].J Photochem Photobiol B,1995,30:71-76.

[4]杨晶,谷雪红,李媛丽,等.308 nm准分子激光治疗稳定期白癜风疗效观察 [J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2009,8（3）:158-159.

[5]Hallaji Z,Ghiasi M,Eisazadeh A,et al.Evaluation of the effect of disease duration in generalized vitiligo on its clinical response to narrowband ultraviolet B phototherapy[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed,2012,28:115-119.

[6]PercivalleS,PiccinnoR,Caccialanza M,et al.Narrowband ultraviolet B phototherapy in childhood vitiligo:evaluation of results in 28 patients[J].Pediatr Dermatol,2012,29:160-165.

[7]Noborio R,Nakamura M,Yoshida M,et al.Monotherapy for vitiligo using a 308 nm xenonchloride excimer laser:colorietric assessment of factors that influence treatment efficacy[J].J Dermatol,2012,39:1102-1103.