朱亚琴，张伟成，沈 睿

(浙江省海宁市人民医院，浙江海宁 314400)

代谢综合征(MS)又称胰岛素抵抗综合征，主要表现为一系列与胰岛素抵抗(IR)相关的动脉粥样硬化和血管疾病危险因素的代谢及生理紊乱，多种物质如视黄醇结合蛋白4(RBP4)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)等与IR密切相关。对于MS的研究，中医起步相对较晚，也没有明确病名，但中医虽无“病”却有“证”。本研究探讨RBP4、Hs-CRP与MS中医证型的相关性，进一步探求MS中医病因病机及病理演变过程，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

148例代谢综合征患者均为浙江省海宁市人民医院2009年7月至2012年12月期间住院患者，辨证属阴虚躁热组患者40例，其中男22例，女18例，年龄41岁～67岁，平均年龄58.30岁;气阴两虚组患者35例，其中男17例，女18例，年龄37岁～68岁，平均年龄56.97岁;阴阳两虚组患者31例，男16例，女15例，年龄39～66岁，平均年龄57.03岁;痰浊瘀阻组患者42例，其中男23例，女19例，年龄39～68岁，平均年龄59.57岁;正常组选择经详细体检及心、脑、肝、肾、肺和内分泌等主要脏器系统未见病变，同时中医辨证均不属于痰瘀证候者40例，男20例，女20例，年龄32岁 ～69岁，平均年龄56.03岁。各组在性别、年龄、身高等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断参考2005年IDF代谢综合征诊断标准［1］。中医诊断依据中华中医药学会糖尿病(消渴病)专业委员会修订的《消渴病(糖尿病)的分期辨证与疗效评价标准》［2］，并参照《中药新药临床研究指导原则》［3］中糖尿病、高脂血证、高血压病部分的中医辨证标准:①阴虚躁热型:主症为面红目赤、咽干口燥、五心烦热、舌质红苔黄，次症为渴喜冷饮、多食易饥、溲赤便秘、舌红少苔、脉弦细数或细滑数;②气阴两虚型:主症为倦怠乏力、气短多汗、胸闷隐痛、时作时隐、脉细弱无力或结代，次症为头晕心悸、五心烦热、口渴喜饮、溲赤便秘、舌嫩红或有齿印;③阴阳两虚型:主症为形寒怯冷、面白无华、耳鸣腰酸、苔白、脉沉细或细数无力，次症为四肢欠温、大便溏薄、小便清长、阳痿早泄、舌质淡红、舌体胖嫩、边有齿痕;④痰浊瘀阻型:主症为心胸阵痛，如刺如割、恶呕痰涎、头晕、头重如裹、肢麻沉重、舌质瘀斑(点)、苔腻脉滑，次症为口淡食少、嗜睡、胸腹痞闷、胸闷如窒、口干不欲饮、面色晦暗、舌紫暗、舌下络脉青紫。辨证标准为具备主症2项或主症1项加次症2项，即可诊断。

1.3 纳入标准

凡符合MS的诊断标准，年龄在18～70岁之间，无排除病例标准情况者，均可纳入本研究。

1.4 排除标准

年龄在18岁以下或70岁以上;妊娠或哺乳期妇女;妊娠糖尿病和1型糖尿病及其他类型糖尿病者及使用胰岛素治疗者;继发性高血压、继发性高脂血症者;合并严重肝、肾、心脑血管及造血系统原发性疾病以及精神病患者;自身免疫性疾病、恶性肿瘤和急慢性感染者;近期有创伤、手术者;不配合者。

1.5 研究方法

询问每位研究对象的病史，测量身高(cm)、体质量(kg)、腰围(WC)、血压收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，计算体质量指数(BMI)。并进行各项实验室指标检测，如血脂4项、肝肾功能、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、尿常规、血清 RBP4、血清hs-CRP，计算肾小球滤过率(GFR)和胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用单因素方差分析，参数间进行Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间指标的比较(表1)

2.2 MS组患者血清RBP4、hs-CRP与各项指标的关系(表2)

表1 各组间 BMI、WC、RBP4、hs-CRP、HOMA-IR、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、FINS 的比较(±s)

表1 各组间 BMI、WC、RBP4、hs-CRP、HOMA-IR、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、FINS 的比较(±s)

注:与正常组比较:*P＜0.05，＊＊P ＜0.01;与阴阳两虚组比较:☆P ＜0.05，☆☆P ＜0.01;与气阴两虚组比较:△P ＜0.05，△△P＜0.01;与阴虚躁热组比较:#P＜0.05，##P＜0.01

正常组 阴虚躁热组 气阴两虚组 阴阳两虚组 痰浊瘀阻组BMI(kg/m2)21.63± 2.80 25.54± 2.17＊＊ 25.36± 2.22＊＊ 26.12± 2.14＊＊ 27.69± 2.34☆☆△△##＊＊组别指标WC(cm)74.97± 5.61 88.83± 6.10＊＊ 88.99± 6.23＊＊ 89.09± 6.34＊＊ 92.77± 6.29☆△#＊＊RBP4(mg/L)21.01± 2.70 23.06± 4.40＊＊ 25.72± 5.10#＊＊ 29.91± 4.67△△##＊＊30.86± 4.32△△##＊＊hs-CRP(mg/L)0.91± 0.31 1.49± 0.98 3.95± 1.04 5.98± 2.92#* 8.72± 1.43△##＊＊HOMA-IR 0.80± 0.41 1.06± 0.47* 1.18± 0.46＊＊ 1.20± 0.44＊＊ 1.53± 0.49☆△△##＊＊SBP(mmHg)116.86 ±15.27 148.60±17.45＊＊ 154.46±18.40＊＊ 148.30±19.17＊＊ 158.07±18.60☆☆##＊＊DBP(mmHg)73.40± 9.48 82.80± 9.20＊＊ 84.63± 9.73＊＊ 89.70±10.79#＊＊ 91.47±12.21△#＊＊TC(mmol/L)4.08± 0.57 4.67± 0.96＊＊ 4.78± 0.90＊＊ 5.43± 1.02△#＊＊ 5.40± 1.19△△##＊＊TG(mmol/L)0.96± 0.46 1.72± 1.43 1.89± 1.09* 2.07± 1.40＊＊ 2.48± 2.14△#＊＊LDL-C(mmol/L)2.50± 0.69 2.82± 0.62 3.09± 0.77* 3.56± 1.20△##＊＊ 3.57± 1.20△##＊＊HDL-C(mmol/L)1.43±0.26 1.11±0.44 1.08±0.22* 1.09±0.38* 1.08±0.36*FPG(mmol/L)5.04± 0.42 6.43± 1.73* 6.66± 2.75＊＊ 6.23± 2.37* 7.24± 2.48＊＊FINS(μU/mL)10.19± 3.17 12.14± 6.70 12.40± 4.45 14.34± 6.42＊＊ 15.84± 4.60△##＊＊

表2 RBP4、hs-CRP 与各项指标的关系

3 讨论

中医尚无代谢综合征病名，多从疾病的不同阶段并根据其临床表现分别从肥胖、消渴、眩晕、胸痹等病证认识加以辨治，这种论治思路难于从整体上阐明MS的发病机制。1995年Stern提出了“共同土壤学说”，认为IR是MS各组分同时并存的基础。近年来，炎性反应与IR、MS的关系备受关注，MS患者通常处于一种低度全身性炎症状态，生理病理变化表现为炎症细胞因子产生异常和炎症信号通路的激活［4］。多项研究认为，RBP4、hs-CRP 等物质参与了MS的发生发展。笔者认为，中医学中肾气不足、脾失健运致痰浊瘀阻贯穿于MS的始终，与西医“共同土壤”的认识具有一致性。

本研究显示，各组血清RBP4、hs-CRP值依次为痰浊瘀阻组＞阴阳两虚组＞气阴两虚组＞阴虚躁热组＞正常组。MS中医证候为本虚标实、虚实夹杂，脾肾两虚是主因，痰浊既是病理产物又是致病因素，肾气不足、脾失健运致痰浊瘀阻贯穿于MS的始终。脾肾亏虚、气血生化乏源，无以濡养脏腑，使脏腑功能逐渐减退，反而进一步耗损气血阴阳。疾病初期，虽气血阴阳失调但正气尚盛，随着证型的演变、阴阳失调的加剧，机体由实到虚、由盛到衰、虚实夹杂。疾病初起为阴虚躁热，势尚轻浅，热盛进一步伤阴，阴伤气耗，而成气阴两虚之候，此乃病机变化的关键。气阴亏虚，久必损及真阳，致阴阳两虚。随着病程进展，气血耗伤，营卫周流失常，血行迟滞，形成瘀证。脾肾两虚致脾运化水湿，肾主水功能失司，水谷精微不能正常输布化生气血，而转化为致病的代谢产物——痰浊。痰浊形成后，随气升降，无处不到，病证繁多。痰与瘀相兼为病，互为因果、相互渗透、相互搏结。到病变后期脾肾虚损加重，阴阳失调，痰浊瘀阻，变证百出。同时作为病理产物痰瘀又可阻络，致气血运行不畅，脏腑功能减退，阴阳进一步虚损。虚实夹杂，虚损加重，邪实愈盛，病情加重。

将过表达人源RBP4或重组RBP4注射到正常小鼠体内，可以引起机体对胰岛素的抵抗［5］。RBP4在小鼠的脂肪组织高表达，它通过灭活特异脂肪组织的GLUT4产生IR［6］。在部分胰岛素抵抗人体中RBP4水平是升高的，升高的血清RBP4会损伤肌肉组织胰岛素引起的葡萄糖摄取，同时增加肝脏葡萄糖的输出［7］。CRP 可作为 MS 的重要预测指标［8，9］，在某些细胞因子如IL-6、IL-1及TNF-a等刺激下，肝脏合成和释放CRP，上述细胞因子可通过干扰胰岛素信号传导、增加脂肪分解与纤溶酶原激活物抑制因子1的释放等途径导致IR，产生糖代谢异常。本研究经相关分析显示，血清RBP4与WC、BMI、DBP、LDL-C、FPG 正相关，与 TG、HOMA-IR、FINS、hs-CRP密切相关。hs-CRP与 DBP、LDL-C、TG正相关，与WC、BMI、FPG、HOMA-IR、FINS 密切相关，进一步提示血清RBP4、hs-CRP在MS病情演变过程中的重要性。

本研究探讨了MS中医证型与RBP4、Hs-CRP的相关性，分析了MS中医病因病机及病理演变过程，通过对中医辨证和客观指标关系的研究，能为MS的中医研究提供一定的理论依据。同时，在临床中通过对MS高危人群RBP4、hs-CRP的检测及中医辨证的分析，可以更好地指导临床诊治、预防疾病产生、延缓疾病进展、改善预后，具有一定的临床实用价值与社会效益。

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