李 晶，刘淑刚，吕品田

(河北医科大学第四医院中医科，石家庄 050000)

腹水是胃癌腹膜转移后常见症状，现在临床上多采用腹腔穿刺引流、全身或局部化疗、利尿等治疗，但收效有限［1］。我们在此基础上运用中医辨证，采用温阳利水化瘀法配合化疗治疗胃癌腹膜转移所致腹水取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

参照全国腹水学术研讨会制定的《良恶性腹水鉴别诊断的参考意见》及《良恶性腹水鉴别诊断的实验室检查指标》［2］，胃癌腹水诊断需符合以下几点:A.病理学已确诊的胃癌病人出现腹水，腹水脱落细胞学检查呈阳性;B.病理学已确诊的胃癌病人出现腹水，腹水脱落细胞学检查呈阴性，但排除其他疾病引起的良性腹水;C.腹水中 AFP(甲胎蛋白)、CEA(癌胚抗原)、CA125(卵巢癌相关抗原)、LDH(乳酸脱氢酶)、Ft(铁蛋白)、Fn(纤维连接素)、Ch(胆固醇)等增高，有助于癌性腹水的诊断。符合(A)+(B)+(C)或(A)+(C)或(B)+(C)者均可诊断。

1.2 入选标准

所有病例均经我院病理诊断为胃癌患者(病理类型不限);经CT或B超证实腹腔内存在中量到大量腹水;符合上述诊断标准;预计生存期＞2个月且KPS评分≥60分;所有患者均未接受过全身化疗、腹腔灌注化疗药物、放疗等治疗。

1.3 排除标准

不符合诊断标准及入选标准者;肝肾功能不全，不能接受化疗者;生活质量评分低于60分者;预计生存期小于2个月者;正在参加其他临床试验的患者及不能合作、依从性差的患者。

1.4 一般资料

选取2011年1月至2012年6月来我院就诊的胃癌腹膜所致腹水患者共100例，随机分为2组。中药组50例，男性31例，女性19例，年龄35～72岁，中位年龄59岁。常规化疗组50例，男性29例，女性21例，年龄38～67岁，中位年龄58岁，2组患者在性别、年龄、KPS评分方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)

2 治疗方法

2.1 常规化疗组

采用FOLFOX4方案(奥沙利铂OXA 85 mg/m2第1天;5-氟尿嘧啶 600 mg/m2第 1、2天;LV200 mg/m2第1、2天，1周2次)行全身化疗，针对腹水采用腹腔抽液及灌注(顺铂20 mg+生理盐水40 ml)治疗。

2.2 中药组

在常规化疗组基础上给予中药内服:生黄芪30 g，炒白术 15 g，桂枝 10 g，茯苓 30 g，土元 6 g，泽兰15 g，陈皮10 g，大腹皮10 g，槟榔10 g，川椒目10 g，冬瓜皮30 g。每日1剂，煎药取汁400 ml，早晚分2次温服。外用中药甘遂、牵牛子、硫黄各2 g(每日用量)研末，蜂蜜调匀后贴于神阙穴固定，每天1次。2组患者均于8周后观察效果。

3 观察与统计

3.1 观察指标

观察患者腹水减少、患者临床症状体征改善及患者生活质量评分改善情况。

3.2 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。

4 疗效判定标准

4.1 疗效判定标准

(1)参照世界卫生组织(WHO)腹水(可评价，不可测量病灶)疗效判断标准［3］制定。腹水疗效判定指标:完全缓解(CR):腹水完全消失;部分缓解(PR):腹水减少 ＞50%;稳定(NC):腹水减少在25% ～50%之间;无效(PD):腹水减少小于25%或短期内增加;有效(RR)=CR+PR;(2)参照《中药新药临床研究指导原则》［4］及《中医内科学》［5］制定中医症状分级量化标准(表1)，并依据此标准中各症状改善程度判定疗效;(3)依据生活质量评分(KPS 评分)［6］的变化判断疗效。

表1 中医症状分级量化标准

4.2 结果

4.2.1 2组患者腹水疗效比较 表1显示，2组患者分别治疗8周后腹水变化情况经卡方检验(P＜0.05)差异有统计学意义，加用中药组优于常规化疗组。

表2 2组患者腹水疗效情况比较

4.2.2 2组患者治疗后中医证候总疗效比较

表2显示，8周后2组患者中医证候疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)，中药组改善症状明显优于常规化疗组。

表3 2组患者治疗前后中医证候总疗效比较

4.2.3 2组患者治疗前后KPS评分比较 表3显示，2组患者治疗前KPS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，2组患者治疗后KPS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，中药组对KPS评分改善明显优于常规化疗组。

表4 2组患者治疗前后生活质量(KPS)评分比较

5 讨论

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。患者到晚期以后，胃壁淋巴管及浆膜层就会受到肿瘤的侵犯，淋巴管堵塞造成淋巴回流受阻，与腹水形成密切相关［7］。由于病变早期常无阳性体征，很多患者一经发现已属晚期，其中一部分患者首次就诊便出现腹水等远处转移，大量腹水给病人带来极大痛苦，严重影响其生活质量。若为减轻痛苦，反复进行腹腔穿刺放水，虽可迅速减少腹水，但癌性腹水增长迅速，反复穿刺也会加重患者痛苦。同时反复抽放腹水与长时间应用利尿剂易导致电解质紊乱。

恶性腹水属于中医“臌胀”范畴，为公认的四大顽症之一。关于其形成机理，一般认为是由于情志抑郁、饮食、邪毒所伤等因素长期作用于人体，导致正气虚损、邪毒积聚不散形成积块，阻滞气机，日久进一步导致血瘀、水停于腹中。病变脏器主要在肝脾，久则入肾。喻嘉言在《医门法律·胀病论》总结为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”，所以治疗上我们采取温阳行气利水、化积消瘀的思路。其中黄芪、白术甘温益气、健脾补虚利水;桂枝辛温、通阳利水;茯苓淡渗利湿健脾行水;泽兰、土元活血化瘀利水;槟榔、大腹皮、陈皮、冬瓜皮、川椒目共奏消积行气利水之功。综观全方共行温阳益气、化瘀行水之职。中医的峻下逐水药一直是消除腹水症状的有效方法，但由于其力猛，易损耗正气，所以对于胃癌晚期腹水的病人我们采取甘遂、牵牛子药物打碎穴位外敷以减缓其毒性。硫磺酸温，能补火助阳，同甘遂等同用可增强温阳行水之力。神阙穴位于脐是任脉的重要穴位，任脉与督脉、冲脉、带脉等相连，总任全身气血，内通十二经脉、五脏六腑，外连皮肉筋骨、四肢百骸，故脐和诸经百脉相通，起调节各脏腑生理活动的作用，素有神阙主百病之说［8］。中药外敷神阙穴可以通过穴位皮肤黏膜透皮吸收，并可减轻甘遂等药物对全身的毒性，祛邪而不伤正。

本研究显示，在进行全身化疗及抽放腹水的同时应用温阳利水化瘀中药治疗，不但能快速有效地缓解症状，而且可减缓腹水再生并明显提高患者的生活质量，为临床治疗癌性腹水探索了新的途径和方法。

［1］张欣，贾英杰.恶性腹水的临床治疗进展［J］.中国中医急症，2008，4(17):536-537.

［2］罗蕾蕾，陈建，邵建国.良恶性腹水鉴别诊断的实验室检查指标［J］.第二军医大学学报，2010，31(6):674-676.

［3］孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册［M］.北京:人民卫生出版社，2007:5.148.

［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:383-385.

［5］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:297-299.

［6］孙燕.内科肿瘤学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:996.

［7］顾本兴，孙晓南.进展期胃癌治疗进展［J］.新乡医学院学报，2010，27(1):93-95.

［8］叶循雯.中药外敷神阙穴防治化疗反应58例［J］.山东中医杂志，2011，30(8):557-558.