范巧丽，纪立平

(北京市平谷区妇幼保健院，北京101200)

产后出血是产科常见的并发症，是产妇死亡的主要原因，而宫缩乏力性产后出血居产后出血的首位。严重的产后出血常导致子宫切除甚至产妇死亡，及时有效地处理产后出血是减少因产后出血导致的子宫切除及降低孕产妇死亡率的关键［1］。近年来，我国剖宫产率呈上升趋势，剖宫产术中宫缩乏力性出血比阴道分娩更常见。2010年10月—2012年9月我院采用改良B－Lynch缝合术和宫腔填纱术治疗宫缩乏力性产后出血，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上述时期在我院行剖宫产术因子宫收缩乏力产后出血经常规方法处理无效患者60例，胎儿娩出后24 h患者出血量≥500 mL［2］，年龄18～39岁。将患者按手术方法不同分为2组:观察组36例，年龄18～38(28.2±5.2)岁;头盆不称6例，滞产11例，巨大儿8例，重度子痫前期7例，双胎4例;经产妇6例。对照组24例，年龄20～39(29.0±4.3)岁;妊娠次数(2.9 ±1.9)次;巨大儿6 例，双胎5 例，滞产7例，头盆不称6例;经产妇3例。2组资料均衡(P均 ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 行改良B－Lynch缝合术。经典B－Lynch缝合术是将子宫托出腹腔，用双手压迫子宫下段前后壁，进一步下推膀胱，充分暴露子宫下段，先从右侧子宫切口下缘2～3 cm、子宫内侧3 cm处进针，经宫腔至距切口上缘2～3 cm、子宫内侧4 cm处出针，然后经距宫角3～4 cm处的宫底部将缝线垂直绕向子宫后壁，与右侧相对应位置分别于左侧子宫切口上、下缘缝合。助手双手加压子宫体，同时收紧2根缝线，检查无出血打结。B－Lynch缝合如背带样将子宫捆住，当子宫缩小没有弹性的缝线可能从子宫上滑脱，有造成肠梗阻或误伤肠管的可能。改良B－Lynch缝合术将跨越子宫前后壁的缝线根据子宫大小不同改为在子宫浆肌层褥式缝合1～3针，当子宫缩小时缝线不会从宫体滑脱，术后无肠管损伤的担忧。

1.2.2 对照组 均行宫腔填纱。将长10 m、宽8 cm、厚8层的无菌纱布在甲硝唑液中浸湿挤干后，把纱布的一端沿宫底自左向右紧“Z”字型顺序填塞宫腔，逐层均匀压紧，不留死腔，至子宫切口处，把纱条的另一端送入宫颈口外，自下而上均匀填塞宫颈、子宫下段，至子宫切口水平，必要时可剪去多余纱条或加用另一根纱条将两端用7号丝线连接缝合，填塞后观察无活跃出血，缝合子宫切口。

1.3 观察项目 ①出血量的计算:采用容积法、面积法和称重法结合的方式估计出血量。②比较2组手术时间、出血量、输血情况，抗生素使用时间及住院时间。③评定疗效。有效:子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常;无效:子宫收缩不良，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量＜30 mL/h或无尿。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料用百分比表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组手术时间、抗生素使用时间、术后住院时间均显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，2组比较均有显著性差异(P均＜0.05)，见表1。观察组术中需输血2例，对照组24例，2组比较有显著性差异(P＜0.05)。观察组所有患者在产后月经正常复潮。

表1 2组各观察指标比较(±s)

表1 2组各观察指标比较(±s)

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 住院时间/d 抗生素使用时间/d观察组36 2.9 ±1.0 715 ±123.07 4.4 ±1.1 3.0 ±0.7对照组 24 32.0 ±5.8 1 324.57 ±140.60 8.2 ±0.7 5.0 ±1.3 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨 论

正常情况下，产后宫腔容积缩小，具有内环外纵中间交叉特点的肌肉纤维收缩，使走行于肌纤维间的子宫血管被压迫，血窦关闭，胎盘胎膜剥离面启动外源性凝血系统，从而使子宫出血明显减少或停止。当受到某些因素影响子宫肌肉不收缩或收缩乏力时，就会出现严重的产后出血。

随着现代药物的发展，强力宫缩剂卡贝缩宫素和前列腺素F2 a(欣母沛)的应用大大减少了产后出血量。在按摩子宫、应用缩宫素无效时，及时应用卡贝缩宫素和欣母沛可取得良好效果。但有时经上述药物处理后仍无法控制的产后出血需采用其他方法止血。宫腔填纱对于胎盘因素引起的大出血效果显著，产后可能发生感染或再次出血，常联合其他方法止血。子宫动脉结扎术因子宫供血的血管多，止血效果欠佳，一般不单独使用。髂内动脉栓塞技术要求高，需要特殊设备，不能作为急救措施应用，且基层医院不易普及。子宫切除术是在其他出血方法无效时为挽救产妇生命而采取的一项措施。

B－Lynch缝合术1997年由英国B－Lynch［3］首先报道并命名，该术式可使经常规缩宫素药无效后的宫缩乏力所致产后出血患者成功保留子宫，而且均能再次生育，无近期或远期并发症。其原理是纵向机械性缝扎、捆绑、压迫，使子宫壁弓状血管被有效挤压，从而使血流明显减少、缓慢、局部血栓形成而达到止血目的;同时由于子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦，使血窦关闭而止血［3］。自1997年以来，全世界已实施近1 300例该手术，成功率为98.5%［4］。我国也陆续报道用改良B－Lynch缝合术成功治疗子宫收缩乏力性出血［5－8］。B－Lynch缝合术作为治疗产后出血的一系列新方法，大大提高了产后出血治疗的成功率，在减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率、保持器官完整性方面发挥了重要作用［9］。

宫腔填纱术是产科治疗产后出血的一种古老方法，上世纪50年代后因认为该方法不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染危及生命而废弃［10］。近年来，国内外产科学者重新评价该方法，认为其对保留严重产后出血患者的生育功能具有一定意义。宫腔填纱止血是通过子宫体感受器刺激大脑皮质反射性引起子宫收缩，同时纱条直接压迫胎盘剥离面而止血。只要按常规操作，术后加强抗感染治疗，不会引起严重宫腔感染。且只要填塞有序不留空隙，不会致宫腔内隐性出血。该方法可用于严重宫缩乏力出血和胎盘剥离面严重出血情况，但在已出现凝血功能障碍时无效。由于填纱前用甲硝唑液浸湿纱条后拧干，这样既起到预防感染和止血的作用，又不至于因塞入干纱条吸入大量血液而掩盖出血量。

改良B－Lynch缝合术主要适应证为子宫收缩乏力或宫体即胎盘粘连引起的产后出血［11］，且应用时机要把握好，在药物治疗无效后即刻采用B－Lynch缝合，如出血已较多时，子宫处于缺氧缺血状态，则效果不佳。B－Lynch缝合术应用越早，效果越好，可保留子宫，避免失血性休克和输血及产后出血并发症甚至产妇死亡等严重不良结局。我院一般在按摩子宫、应用了足够宫缩剂后5 min仍不能控制出血者，即采用改良B－Lynch缝合术。

开展改良B－Lynch缝合术的应注意［12］:①行改良BLynch缝合术前，将子宫托出腹腔行子宫压迫试验，术者双手压迫子宫下段前后壁，压迫后子宫下段出血会明显减少，提示此手术成功率高;如出血无减少趋势，应联合其他方法。②子宫后壁缝合时的进出针部位要与子宫下段前壁的切口部位在同一水平，而且要穿透全层，以保证拉线用力均匀，使子宫前后壁的受力均衡，而且不易撕脱。③缝合完毕，拉线均匀、适度，拉线打结松紧度以打结后缝线可被提起并能容纳1指为宜。避免拉线过紧，影响子宫血供，导致子宫坏死。打结时务必小心、缓慢、渐进、均匀和用力适度。④缝合结束后，子宫放回腹腔，观察10 min，注意下段切口有无渗血，阴道有无出血，严密观察子宫颜色、尿量及生命体征。

总之，与宫腔填纱术比较，改良B－Lynch缝合术安全、有效、操作简单、止血迅速，是治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血的一种有效措施，且无特殊条件和设备限制，值得在基层医院推广应用。

［1］曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2005:841－852

［2］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:105－122

［3］B － Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al.The B － Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an altemative to hysterectomy?Five cases reported［J］.Br J Obstet Gynecol，1997，104(3):372 －375

［4］B －Lynch C，Keith LG，Lalonde AB，et al.A textbook of postpartum hemorrhage［M］.Kirkmahoe:Sapiens，2006:287 －298

［5］肖梅，史佃云.改良B－Lynch缝合术在产后出血的应用［J］.实用妇产科杂志，2003，19(2):125

［6］连兴玉，胡胜华.捆绑术在严重宫缩乏力性子宫出血中的应用［J］.中华妇产科杂志，2004，39(1):57 －58

［7］骆亚平，李国选，户瑞丽.改良B－Lynch缝合术在宫缩乏力性产后出血中的应用［J］.实用妇产科杂志，2006，22(9):559－560

［8］高坚蓉，高坚欣，王秀，等.改良B－lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用［J］.临床医学工程，2011，18(1):57－58

［9］应豪.子宫压迫缝合术:过去、现在和将来［J］.国际妇产科学杂志，2011，38(5):375 －377

［10］陈孝平.普通外科医生进修必读［M］.北京:人民军医出版社，2000:651－679

［11］American College of Obstetricians and Gynecologists.Postpartum hemorrhage［S］.Bulletin No.76，2006，108(4):1039 －1047

［12］应豪，王得芬.子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的应用［J］.中华妇产科杂志，2008，43(1):72 －74