梁莲红，甘政虹，梁庆月

(1.广西田林县人民医院，广西田林533300;2.广西龙胜各族自治县人民医院，广西龙胜541700)

重度子痫前期是妊高征患者五种症状之一的特殊类型，发病率约为全部妊娠3.9%［1］，随着生活水平不断提高，患有慢性高血压患者也逐年增多，向年轻化发展。慢性高血压孕产妇也逐年增多，也使慢性高血压合并重度子痫前期发病率明显增高。临床表现与妊娠期高血压患者相似，均有水肿、蛋白尿症候群及高血压，对母婴危害严重，易引发孕妇多脏器功能障碍、HELLP综合征、产后出血等严重并发症，也可导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死亡宫内或围生儿死亡等。为更好研究其临床特点、规律及终止妊娠最佳时机和方式，特回顾分析田林县人民医院2003年1月—2010年12月慢性高血压合并重度子痫前期患者围产结局，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期田林县人民医院收治慢性高血压合并重度子痫前期孕产妇45例，均合并慢性高血压，且符合《中华妇产科学》诊断标准［2］，排除严重心脑病变、免疫系统病变，年龄28～39(30.12±2.54)岁;初产妇 20 例，经产妇25例;高血压病史1～12(4.56±0.21)a。按高血压病史将患者分为A组(＞10 a)14例，B组(5～9 a)16例，C组(＜5 a)15例，3组患者年龄、初产妇比例、孕周等比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 入院后嘱患者注意休息，并适当加强营养，安抚患者紧张心理，适当给予镇静剂、优质蛋白饮食，补充维生素及钙、水肿严重患者限食盐摄入量。完善各项检查，监测胎儿及孕产妇情况，检测孕妇血压、24 h出入量、尿蛋白量。定期监测孕妇心电图、凝血功能及眼底情况。每周行超声检查，监测胎儿成熟情况及羊水情况等。孕产妇给予期待疗法，根据孕产妇血压及临床症状适当给予降压药，可选择硝苯地平片、卡托普利片、硝普钠或肼苯哒嗪等，并严密检测血压，根据血压情况积极调整降压药用量及用法，必要时采取联合用药或更换降压药控制，保持舒张压控制在90～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。水肿严重或血容量不足患者，给予利尿或扩容治疗。扩容以胶体为主，可选择低分子右旋糖酐、白蛋白等。利尿剂可选择呋塞米、甘露醇等，并注意检测血钾，以免引发低血钾。确诊后即给予硫酸镁解痉，硫酸镁首剂以25%硫酸镁20 mL用5%葡萄糖稀释后静脉滴注，滴注时间30 min，后以硫酸镁静脉滴注维持，用量及用法为25%硫酸镁60 mL以5%葡萄糖1 000 mL稀释后持续静脉滴注，速度以1.0～2.0 g/h，24 h硫酸镁用量控制在30 g内。孕周 ＜34周孕产妇入院后应给予促进胎儿成熟治疗，适当给予糖皮质激素、能量合剂、氨基酸等，地塞米松用量以6 mg/d，12 h给药1次，连用4 d后。并根据母儿综合情况评估，选择终止妊娠或引产。

1.3 分析方法 分析3组患者母婴并发症情况及发生率，同时对围生儿预后情况进行对比。

1.4 统计学处理 采用SAS 9.0计学软件包进行分析，计数资料比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组并发症比较 3组均有一定并发症出现，且有多种并发症同时出现病例，其中以C组并发症发生率最低，有显著性差异(P均＜0.05)。3组间各项并发症比较有显著性差异(P均＜0.05)。见表1。B组血栓形成1例，诊断治疗及时，于抗凝溶栓24 h后症状消失。

2.2 3组胎儿及新生儿情况 3组胎儿并发症及病死率均较高，其中以A组最高，有显著性差异(P均＜0.05)。3组间各项并发症发生率比较有显著性差异(P均＜0.05)。见表2。

2.3 3组分娩方式比较 3组剖宫产率明显增高，3组剖宫产率比较无显著性差异(χ2=4.11，P均＞0.05)。见表3。

3 讨 论

重度子痫前期为患有高血压或妊娠高血压孕妇特有疾病。以全身小动脉痉挛为病理，抽搐及昏迷为特点，可并发多种严重危害孕产妇并发症，如心力衰竭、肾功能衰竭、胎盘早剥、产后出血等。至目前为止，无针对性治疗方案或方法，终止妊娠为唯一缓解病情方法［3］。提前终止妊娠可有效降低孕产妇并发症，然而过早或过晚终止妊娠，易导致胎儿并发症或孕产妇生命危险。研究表明，合并重度子痫前期孕妇提前终止妊娠可有效降低孕产妇并发症发生率，升高围生儿并发症和病死率［4］。故多数学者认为，围产结局主要与时间关系密切，发病越早引发孕产妇并发症越高，对胎儿危害越严重。应尽量延迟终止妊娠时间，以降低围产儿并发症及病死率，降低孕产妇并发症发生率，但要在确保孕产妇安全的前提下进行。因此，合理选择终止妊娠时间，使其达到最大化，降低围生儿及孕产妇不良结局发生率至关重要。

表1 3组孕产妇并发症情况比较 例(%)

表2 3组新生儿情况对比 例(%)

表3 3组孕产妇分娩方式比较 例(%)

围生儿预后与妊娠时间成正相关，故多数学者认为，期待疗法可有效降低围生儿并发症及死亡发生率，但会加大孕产妇并发症危险。有研究报道，早期重度子痫发病时间越早，孕产妇严重并发症发生率越高［5］。过长期待疗法会增加胎儿窘迫及小于胎龄儿发生率，故多以孕34周为限进行终止妊娠为最佳时机。笔者发现，以我国现有医疗技术及水平，延长孕龄最长达15 d左右，对于部分慢性高血压合并早期重度子痫前期患者，较难维持在孕34周后，而对于孕24～32周患者，即使采用促进胎儿成熟，也无法使胎儿娩出后成活，病死率几乎达100%。孕32～34周分娩，胎儿病死率明显下降，因此，应将32周定为第二分界点，尽量维持孕周至34周以上，无法达到34周以上，应维持在32～34周，以确保孕产妇安全，降低胎儿并发症及病死率。

慢性高血压病患者通常存在血栓前状态，重度子痫前期同样出现血液高凝状态，双重作用下，可增加血栓发生率，增加孕妇HELLP综合征并发症危险［6］。本组均为慢性高血压合并重度子痫前期孕产妇，入院后已有并发症出现，多为肾损害及低蛋白血症，故选择期待疗法治疗难度较单纯妊高征大。入院后均选择个性化期待疗法，为预防血栓形成，给予小剂量阿司匹林预防血小板凝集、经典预防重症子痫药物硫酸镁的应用、激素疗法促进胎儿成熟、合理给予对症治疗等，以延长孕周。研究报道，硝苯地平可抑制子宫收缩、增加子宫－胎盘血流、充盈胎盘灌注，从而延长妊娠时间，且对胎儿无不良影响［7］。可见安全性颇高，故本院治疗期间，所有孕妇均给予硝苯地平片或缓释片治疗，未见药物不良反应发生。其次，对母婴实施监测下，应确保孕产妇安全情况，尽量延长妊娠时间至孕32周以上。当血压控制不满意，出现肝肾功能损害加重、大量胸腹水等，胎儿脐动脉舒张期血流无波形、胎心率降低等，及时终止妊娠。本组选择合理化、个性化期待疗法治疗，治疗期间有1例孕妇发生血栓形成，症状较典型，医师迅速嘱进行影像学检查，未见异常，主治医生考虑到患者处于高凝状态，且有典型神经系统症状，故于血栓形成3 h左右即给予抗凝溶栓治疗，治疗24 h后神经系统症状全部消失，复查影像学仅轻度异常，予以继续抗凝治疗并加强检测，未见复发或出血。均未形成严重血栓危害，仅4例发生HELLP综合征，胎死宫内3例，新生儿死亡4例，明显低于上述报道，可见其方法可行。

本研究3组孕产妇均有一定并发症出现，且有多种并发症同时出现病例，胎儿及新生儿并发症发生率明显增高，均以C组并发症发生率最低。3组间各项并发症比较无明显差异(P均＞0.05)。3组剖宫产率比较无显著性差异，可见，不同时间慢性高血压病史合并重度子痫前期母婴结局无明显差异，母婴并发症、剖宫产发生率及新生儿不良结局发生率均高，明显高于相关文献报道单纯妊高征剖宫产发生率、母婴并发症等，预后不良。本组有1例孕产妇血栓形成，值得注意。提示慢性高血压合并重症子痫前期易形成血栓，应加强监测，如孕产妇突发头痛、呕吐等颅高压症状，应及早检查并给予抗凝溶栓治疗，降低血栓性疾病并发症发生率［8－9］。

综上所述，慢性高血压病史妊娠孕产妇合并重度子痫前期明显增加，母婴并发症发生率高，高血压病史对围生结局影响不明显。合理、个性化期待疗法可行性不容置疑，但有待寻求更有效治疗方法。

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