孟晓博

(河北省安新县医院，河北安新071600)

毛细支气管炎是小儿最为常见且较为严重的急性下呼吸道感染性疾病，若控制不当可引起局部流行。该病主要由呼吸道合胞病毒感染所致，约占80%，其他还包括腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、流感病毒等，也可由细菌感染所致。毛细支气管炎与一般的支气管炎不同，其症状与肺炎类似，但又以喘憋以及肺部哮鸣音为突出表现，严重者可合并心力衰竭、呼吸衰竭等，严重影响患儿的预后，因此该病治疗上多采取抗感染、止咳化痰、解痉平喘等方法。值得注意的是，首次患病的患儿即使痊愈后，仍有部分在其后不久会反复出现喘息症状，最终进展为支气管哮喘。因此，对首次患病的患儿早期采取有效的干预措施可显著降低喘息发生频率及哮喘的发病率［1］。我院儿科近年来门诊及住院部确诊为毛细支气管炎的病例数较多，本次研究纳入的是首次发病的毛细支气管炎患儿，并给予适当的早期干预，以探讨其近期及远期疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年1月—2012年5月至我院儿科就诊的毛细支气管炎患儿156例，均为首次发病，符合《诸福棠实用儿科学》第7版中毛细支气管炎的诊断及分度标准［2］。排除伴有心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症;结核杆菌、巨细胞病毒感染;先天性心脏病、支气管异物;严重肝肾功能不全等患儿。男85例，女71例;年龄1～30(5.21±1.53)个月;入院前病程1～7(2.13±0.64)d。按照入院顺序将患儿进行编号，奇数序号者纳入对照组，偶数序号者纳入治疗组，每组各78例。2组患儿的性别构成、年龄分布、入院前病程以及病情分度无显著性差异，见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2 治疗方法 所有患儿给予毛细支气管炎常规治疗方案，包括抗感染、氧疗、止咳化痰、解痉平喘等。2组均采用面罩吸氧驱动雾化吸入治疗，氧流量设定在6～8 L/min。对照组给予异丙托溴铵雾化液+硫酸特布他林雾化液，治疗组给予异丙托溴铵雾化液+硫酸特布他林雾化液+布地奈德混悬液。当患儿体质量在20 kg以下时，异丙托溴铵雾化液剂量为 0.1 ～0.25 mg，硫酸特布他林雾化液为2.5 mg，布地奈德混悬液为0.5 mg;当患儿体质量≥20 kg时，上述三药剂量分别为0.1 ～0.25 mg、5 mg、1 mg。2 组雾化时间均为 10 ～15 min/次，2次/d，疗程为5 ～7 d。

1.3 观测指标

1.3.1 缺氧症状评分 由专人评价2组患儿的治疗前及治疗1，2，3，4，5 d时缺氧症状评分的变化。呼吸频率超过正常值0.5倍以上计3分，超过正常值0.25～0.5倍计2分，超过正常值0.25倍以下计1分;“三凹征”明显计3分，中度明显计2分，不明显计1分;哮鸣音明显计3分，中度明显计2分，不明显计1分。三项指标得分相加所得总分即为缺氧评分。

1.3.2 喘息再发情况 2组患儿出院后每月进行门诊或电话随访，不少于12个月，统计喘息复发例数及次数、首次喘息复发时间、进展为哮喘的例数。

1.3.3 血清总IgE水平 2组患儿治疗前及疗程结束后6个月，采用ELISA法检测血清总IgE水平。

1.3.4 不良反应 治疗期间仔细观察患儿可能出现的不良反应，并给予相关处理。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 缺氧症状评分 2组患儿治疗后缺氧症状评分均较治疗前显著下降(P＜0.01);且治疗组显著低于对照组(P＜0.01)，见表2。

2.2 喘息再发情况 所有患儿均获得12个月以上的随访，随访时间12～18(15.2±6.3)个月。治疗组未发作比例显著大于对照组，首次喘息复发时间显著晚于对照组，且进展为哮喘比例显著低于对照组(P＜0.01)，见表3。

表2 2组缺氧症状评分情况比较(±s，分)

表2 2组缺氧症状评分情况比较(±s，分)

注:①与治疗前比较，P ＜0.01;②与对照组比较，P ＜0.01。

组别 n 治疗前 治疗后1 d 治疗后2 d 治疗后3 d 治疗后4 d 治疗后5 d治疗组 78 8.26 ±1.49 5.35 ±0.81①② 4.58 ±0.75①② 4.10 ±0.46①② 3.47 ±0.56①② 3.11 ±0.38①②对照组 78 8.15 ±1.53 7.22 ±0.59① 6.35 ±0.90① 5.44 ±0.59① 4.32 ±0.51① 4.05 ±0.53①

2.3 血清总IgE水平 2组患儿治疗前血清总IgE水平无显著性差异。随访6个月时，治疗组血清总IgE水平较治疗前显著下降，而对照组无显著变化，2组比较有显著性差异(P＜0.01)，见表 4。

表3 2组随访期间喘息发作情况比较

表4 2组血清总IgE水平比较(±s，IU/mL)

表4 2组血清总IgE水平比较(±s，IU/mL)

组别 n 治疗前 随访6个月时P治疗组78 210.86 ±35.26 123.56 ±24.59 ＜0.01对照组 78 212.59±36.89 209.12±32.57 ＞0.05 P ＞0.05 ＜0.01

2.4 不良反应 2组患儿均未出现声音嘶哑、鹅口疮等药物相关不良反应。

3 讨 论

毛细支气管炎多见于2.5岁以下的小儿，尤其是6个月以下的小儿发病率最高，这与该年龄段小儿支气管特殊的生理解剖结构相关［3］。近年来，一些研究发现，病毒或细菌感染呼吸道内膜后发生的一系列变态反应是导致患儿发生喘息症状的主要因素之一，具体表现为:病毒或细菌感染后，激活体内IL－4等炎性递质的作用，导致气道形成慢性炎症，同时患儿体内Th2类细胞因子呈过度表达，引起B淋巴细胞分泌增多，血清IgE合成增加，直接或间接诱导嗜酸性粒细胞、肥大细胞等发生脱颗粒，从而使气道呈高反应性状态，出现阵发性咳嗽、喘憋等症状，而其气道慢性炎症及气道高反应性状态持续时间较长，而若得不到合理的治疗，则可进展为哮喘［4－5］。因此，毛细支气管炎与哮喘具有相似的免疫学发病机制，对于有明显特应性体质的毛细支气管炎患儿，在首次患病时给予适当的干预治疗，如控制气道炎症、降低气道高反应性等，可有效预防患儿反复发生喘息，并降低其进展为哮喘的风险［6］。

目前，毛细支气管炎的治疗以抗感染、支气管扩张剂及抗炎治疗等为主，对于肾上腺皮质激素，以往多采用静脉滴注或口服的方式，但是小儿依从性较差，疗效并不满意，且全身用药的毒副反应较重，因此，近年来多采用雾化吸入疗法。该方法的优势在于，通过雾化吸入装置，可将药品以较高的浓度直接作用于靶器官，且增大了接触面积，使得药物与气道黏膜及黏膜下受体充分结合，并减少微血管的渗透，迅速发挥作用;另一方面，雾化吸入的药物剂量显著低于静脉及口服给药的方式，这就减少了全身给药所引起的毒副反应，对于身体各组织器官发育不完善的婴幼儿来说，雾化吸入是安全而有效的。

异丙托溴铵为高选择性M胆碱受体拮抗剂，具有松弛支气管平滑肌的作用，通过雾化吸入装置可使药品在气溶胶状态下进入气道，显著增加了药品与气道的接触面积，使得其扩张支气管的作用得到增强，还可抑制嗜酸性粒细胞、肥大细胞等的脱颗粒现象，使抗感染药物更易发挥作用。特布他林为选择性β2受体激动剂，3 min内即可发挥支气管舒张作用，并持续作用6 h作用，这一过程使得患儿支气管平滑肌受体兴奋性维持在较高状态，因此可持续松弛支气管平滑肌，增强黏膜纤毛清除异物的功能，保持气道的通畅，从而改善肺通气功能。布地奈德为肾上腺糖皮质激素，其与糖皮质激素受体结合的能力较强，因此局部抗炎作用较地塞米松、二丙酸倍氯米松等均显著增强。1%～5%布地奈德雾化液通过氧气驱动后即可雾化为细微颗粒，并迅速到达全肺，从而干扰花生四烯酸及白三烯的合成与释放，控制气道炎性反应，减少腺体黏液分泌，缓解呼吸道黏膜水肿，降低气道高反应性。因此，以上三种药物联用可产生协同作用，雾化吸入后，可共同作用于病变气道，发挥扩张支气管平滑肌、局部抗炎、降低气道高反应性的作用［7］。

本研究应用异丙托溴铵、特布他林及布地奈德联合雾化吸入的方式治疗毛细支气管炎患儿，并与异丙托溴铵与特布他林两药联合进行比较，结果显示，2组患儿治疗后缺氧症状评分均较治疗前显著下降，但治疗后每天治疗组缺氧症状评分均显著低于对照组，说明三药联合对改善肺通气功能的作用更为显著，可有效缓解临床症状。研究发现，糖皮质激素可有效降低血清IgE水平，增强内皮细胞、平滑肌细胞稳定性，从而制免疫反应的发生，并调节Th1/Th2的平衡［8］。本研究中，随访(15.2±6.3)个月，治疗组未发作次数比例显著大于对照组，首次喘息复发的时间显著晚于对照组，且进展为哮喘的比例显著低于对照组;随访6个月时，治疗组血清总IgE水平较治疗前显著下降，而对照组无显著变化，2组有显著性差异，说明早期给予布地奈德干预可有效降低血清IgE水平，减少喘息及哮喘的发生率。对照组治疗前后无显著变化提示具有特应性体质的毛细支气管炎患儿的气道高反应性可能持续存在，因此，早期给予糖皮质激素治疗对降低血清总IgE，降低气道高反应性，减少临床痊愈后反复发生喘息及进展为哮喘的风险十分重要。

因此，对于首次发病的毛细支气管炎患儿，在常规治疗基础上联合应用异丙托溴铵、特布他林及布地奈德雾化吸入治疗，可有效改善患儿临床症状及体征，降低反复喘息的发生率，对预防日后哮喘具有积极作用，且安全性较高，其降低哮喘发生率的作用可能是通过降低血清总IgE水平，抑制相关免疫反应来实现的。对于早期给予糖皮质激素干预的最佳人群、开始时间、给药剂量及疗程等尚无统一规定，今后还需要大样本的随机对照实验进行证实。

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［5］吉大章，冯婉莉，冼建妹.吸入糖皮质激素治疗儿童呼吸道合胞病毒相关喘息的机制及疗效［J］.中国小儿急救医学，2012，19(4):425－427

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