孟宪聚

(山东省鄄城县第二人民医院，山东鄄城274600)

胫骨平台骨折是骨外科临床中常见的疾病类型，由于胫骨平台的骨质较松，且位置在骨关节的内部，所以受伤较为严重的时候容易发生粉碎骨折［1］。严重胫骨平台粉碎骨折的临床治疗较为困难，当前主要的治疗方式仍然以手术为主。传统的手术方法大多为松质骨螺钉进行内固定，这种治疗方法如果处理存在问题可能引发患处的感染，影响膝关节的稳定状态［2］。近年来我院使用双解剖钢板治疗胫骨平台粉碎骨折，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2010年1月—2012年12月骨外科收治的胫骨平台粉碎骨折患者86例，均行CT扫描与X线平片检查确定伤势，手术时间为受伤后5～9 h，术前均行常规牵引及针对性消肿止痛治疗。将所选取病例以随机数字表法盲分为2组:观察组43例，男28例，女15例;年龄20～62(34．3±5．1)岁;致伤原因为交通事故伤32例，高处坠落伤11例;损伤位置为半月板24例，前交叉韧带15例，副韧带4例。对照组43例，男25例，女18例;年龄21～64(33．7±4．9)岁;致伤原因为交通事故伤31例，高处坠落伤12例;损伤位置为半月板21例，前交叉韧带17例，副韧带5例。2组性别、年龄、伤情比较均无显著性差异(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组采用双解剖钢板固定治疗，选择仰卧位，采用全身麻醉与硬膜外麻醉，选择胫骨外侧的常规内后侧切口，对胫骨平台的具体情况进行观察，确保胫骨关节面的平整度恢复，将骨折部分复位后，尽量将胫骨平台的关节面恢复到正常宽度，以临时固定装置将骨质部位固定，确定解剖钢板长度合适，将胫骨关节面固定。之后置入引流管，拔管时间以患者的具体情况为依据，在术后行10d的抗感染治疗，并定期进行复查，逐渐使患者进行负重康复训练。对照组行常规螺钉固定治疗，采取与观察组相同的复位手术，之后在受伤关节面下方2 cm的位置行1 cm长的切口，将受伤关节内侧皮质打通后，以松质骨拉力螺钉将骨折端吻合后固定，在确定关节面平整后将克氏针拔出，行伤口常规缝合。如果骨折块与关节面距离较近而螺钉固定较为困难，以克氏针将复位后的骨片固定，在手术结束后保持患者膝关节屈膝弯曲约15°，以石膏进行固定，保持6周后将石膏拆除。术后定期复查，确定骨折完全愈合后将螺钉取出，并坚持以中药进行患处清洗。恢复过程中根据患者的具体情况进行负重康复训练。

1.3 观察指标 观察记录2组患者术中出血量、手术时间、术后消肿时间、骨性愈合时间、住院时间。2组均在手术后定期到医院门诊复查，复查时间为术后12周、24周、1 a，膝关节功能以Johner-wruhs方法进行评价，疗效标准共分为4级，分别为优、良、可、差［3］。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 15．0软件包进行处理，治疗有效率比较采用卡方检验，术后恢复临床指标采用x¯±s表示，组间比较进行t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术及术后愈合指标比较 观察组术中出血量、手术时间、术后消肿时间、骨性愈合时间及住院时间均相比对照组明显降低(P均＜0．05)。见表1。

表1 2组手术及术后愈合指标比较(±s)

表1 2组手术及术后愈合指标比较(±s)

组别 n 术中出血量/mL手术时间/min术后消肿时间/d骨性愈合时间/d住院时间/d观察组 43 182．6±26．4 53．4±15．2 6．3±2．1 42．6±7．3 43．1±7．4对照组 43 238．5±31．7 71．2±16．8 7．9±2．9 49．1±8．8 50．4±9．2 t 3．206 4．151 2．052 2．337 3．016 P 0．036 0．018 0．043 0．041 0．034

2.2 随访1 a膝关节功能比较 2组治疗后1 a随访，结果观察组优良率较对照组明显提高(P＜0．05)。见表2。

3 讨 论

膝关节是下肢三大负重关节之一。胫骨平台骨折影响膝关节的功能和稳定性。胫骨平台骨折占全身骨折的1%，老年人骨折的8%，其中外侧平台多见，占55% ～70%，单纯内侧平台占10% ～23%，双侧平台骨折占10% ～30%［4］。总体来说，胫骨平台骨折可由交通事故、严重撞击伤等高能量损伤所致;而运动伤、摔伤及其他轻度暴力也可造成此类骨折，尤其易发生于老年骨质疏松患者［5］。近年来，高能量损伤所致的胫骨平台骨折伴脱位有增加趋势。骨折的合并伤、并发症及预后与骨折类型密切相关。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响［6］。同时胫骨平台骨折常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，漏诊和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。因而，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。对于平台骨折的关节面塌陷超过2 mm、侧向移位超过5 mm，合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°的患者，多采取切开复位解剖型锁定钢板固定。手术能更好地恢复关节面的平整，并提供良好的固定强度，对压缩骨折还可以Ⅰ期植骨。膝关节在屈伸运动中所承受的剪力、压力以及旋转力都会使胫骨平台骨折发生塌陷或移位［7］。

表1 2组治疗后1 a随访临床效果比较 例(%)

在外科手术治疗中解剖型接骨板能够通过应力支撑的作用稳定骨折部位的结构。由于胫骨平台解剖型钢板都是根据骨结构的基本形态设计，对胫骨平台粉碎骨折有针对性。而严重的粉碎胫骨平台骨折可能存在松质骨缺损情况，在手术中可能不能找到原有的骨折块，不能完全恢复解剖结构。生物力学表明，在抵抗轴向载荷方面，解剖型钢板与传统螺钉固定胫骨平台骨折两者无显著性差异。Wu等［8］报道39例C3型胫骨平台骨折，应用解剖型钢板，仅2例出现浅表感染，无骨不连发生。崔广发等［9］报道胫骨平台骨折经解剖型钢板内固定治疗，骨折对线不良发生率约20%。Foit等［10］应用解剖型钢板对69例高能量所致胫骨双髁骨折行内固定治疗，结果发现16例患者出现关节面台阶(＞2 mm)或对线不良，3例患者出现内固定的松动，认为主要原因是术者不熟悉解剖型钢板内固定技术所致。熊文华［11］认为胫骨平台骨折经皮内固定适合骨折移位不明显的病例;关节面移位明显的骨折需切开复位;同时经皮内固定要有透视复位的经验，尤其是解剖型钢板的经皮固定，有一定的学习曲线，所以经皮内固定适应证掌握不正确和操作不熟练易造成骨折复位不全。

行解剖型钢板固定过程中，钢板固定位置为胫骨外侧与内侧，通过钢板设计定型进行骨碎块的复位处理，能够基本恢复胫骨平台的解剖结构。在严重胫骨平台骨折伴有两侧髁部骨折，如果以单侧解剖钢板固定，另一侧的胫骨平台存在移位以及塌陷的可能。以双解剖钢板进行固定后，能够有效对抗各种外在应力，能够在术后较早时期完成膝关节功能恢复训练［12］。

本研究中，双解剖钢板固定手术的恢复情况明显优于常规松质骨螺钉手术，术后消肿时间与骨性愈合时间、住院时间明显缩短，在改善术后恢复情况的同时，减少患者治疗的费用。2组患者均无术后感染，可能与临床研究样本数量较少有关。以Johner-wruhs方法对膝关节功能恢复情况进行评价，观察组1 a后的临床治疗优良率显著高于对照组。说明，双解剖钢板固定方法具有稳定可靠、变形较少的优点，对膝关节的恢复有明显的效果，能够减少创伤性关节炎的发生。在骨外科手术治疗过程中，不需要进行结构塑形，能够有效简化治疗过程，缩短了手术治疗的时间，有效缓解患者痛苦。

［1］杜旺民．双侧解剖钢板固定97例胫骨平台粉碎性骨折的临床治疗体会［J］．牡丹江医学院学报，2012，33(3):27－28

［2］仇志学，王磊，韩国栋，等．双钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折14例分析［J］．青海医药杂志，2010，40(11):12－13

［3］田雅峰，杨立英，朱民，等．多切口及交叉穿针固定胫骨平台近折端治疗胫骨平台粉碎性骨折［J］．河北医药，2012，34(18):2776－2778

［4］植伟宏，范建文，梁志锋，等．双解剖钢板治疗严重胫骨平台粉碎性骨折39例报告［J］．临床医学工程，2012，19(9):1527－1528

［5］叶茂，刘艳西，郑勇，等．双侧解剖钢板固定31例胫骨平台粉碎性骨折的临床治疗体会［J］．咸宁学院学报:医学版，2011，25(1):42－43

［6］李文利，姜武．解剖型锁定钢板和S形锁定钢板治疗锁骨中段粉碎骨折临床疗效和安全性评价［J］．河北医学，2013，19(8):1198－1199

［7］程峰，贺喜顺．解剖钢板治疗胫骨远端骨折疗效观察［J］．现代中西医结合杂志，2011，20(31):3938 －3940

［8］Wu KL，Kuo SM，Lin TS，et al．Biomechanical comparison of cannulated locking screws and non-cannulated cortical locking screws in periarticular locking plate-porcine proximal tibial fracture model［J］．IEEE Engineering in Medicine and Biology Society，2013，28(4):3175－3178

［9］崔广发，孟春力．胫骨下段旋转型解剖钢板治疗Ruedi—AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折45例［J］．现代中西医结合杂志，2009，18(19):2281－2283

［10］Foit NA，Chen QM，Cook B，et al．Iliofemoral deep vein thrombosis after tibial plateau fracture fixation related to undiagnosed May－Thurner syndrome:a case report［J］．Patient Safety in Surgery，2013，7(1):12 －15

［11］熊文华．解剖钢板内固定与空心加压螺钉治疗胫骨平台骨折疗效比较［J］．临床和实验医学杂志，2013，12(16):1336－1338

［12］冯涛波，袁华．两种内固定术治疗闭合胫骨远端骨折临床疗效对比研究［J］．实用临床医药杂志，2013，17(9):125－128