王 辉，李建霞，尹英杰(．河北省沧州市南大港医院，河北沧州0603;．河北省南皮县人民医院，河北南皮06500)

随着人口老龄化、饮食结构的改变，心血管疾病逐渐增多，血管性痴呆(VD)的发病率也显著增加。VD是目前唯一可以进行有效防治的痴呆，但目前针对VD患者的治疗尚在研究中。祖国医学认为VD属“痴呆”、“呆病”范畴，精气亏虚、血气不足、神经亏耗可致脑髓失养，终致神机失用而致痴呆［1］。古人对于具有健脑益智作用的药物论述颇多，化浊益神汤具有补血益精、醒神益智、化痰开窍的功效，其治疗VD患者临床疗效如何，是否有助于VD患者认知功能改善以及记忆力提高，鲜见报道。本研究比较了化浊益神汤与吡拉西坦治疗VD的临床效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年7月—2013年7月在河北省沧州市南大港医院及南皮县人民医院内科门诊及病房收治的150例VD患者，其中男74例，女76例;年龄45～76(64．5±13．6)岁;病程(3．4 ±1．5)a(2 个月 ～6．5 a)。VD 诊断标准:①患者均按2002年中华医学会神经病学分会制定的《血管性痴呆诊断标准草案》符合轻、中度痴呆临床诊断;②有血管危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂症等)或脑血管事件(脑梗死、脑出血和慢性脑缺血性疾病);③所有患者有6个月内脑血管病的影像学证据(脑CT或MRI);④中医诊断符合1995年卫生部制定颁发的《中药新药临床研究指导原则》第二辑《中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则》制定的诊断标准［2］。中医辨证标准采用2002年中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会制定的VD中医辨证量表(SDSVD)进行辨证［3］。排除标准:①其他类型的痴呆如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆者;②既往有癫痫、亨廷顿病、脑炎病史者;③合并严重肝、心、肾疾病者;④过往1个月内使用同类药物治疗者;⑤依从性不佳无法完成实验者。采用随机数字表法，将150例患者随机分为实验组75例，男38例，女37例;年龄(63．9 ±11．8)岁;病程(3．6 ±1．3)a;BMI(28．4 ±3．2)kg/m2;受教育年限(8．4±3．9)a;痴呆程度参照蒙特利尔认知评估北京版MoCa量表评分为(23．57±10．54)分。对照组75例，男36例，女 39例;年龄(62．8 ±10．2)岁;病程(3．4 ±1．7)a;BMI(28．1 ±3．5)kg/m2;受教育年限(8．4 ±3．9)a;痴呆程度评分(22．63 ±11．29)分。2 组性别、年龄、病程、BMI、受教育年限、痴呆程度等基线资料对比无显著性差异(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 研究方法 2组患者入组研究后积极控制血压、血糖稳定达标，他汀类药物稳定斑块，降低血脂以及其他对症治疗，防治并发症。2组基础用药剂量、种类、频次比较差异无统计学意义(P均＞0．05)。对照组在常规治疗的基础上给予吡拉西坦(福建古田药业有限公司，国药准字H35020096)，2粒/次，3次/d，30 d为1个疗程。实验组给予化浊益神汤(当归12 g，生黄芪 15 g，黄芩 12 g，黄连 15 g，茵陈 30 g，川芎 6 g，赤芍 30 g，白术15 g，茯苓15 g，藿香10 g，佩兰10 g，石菖蒲10 g，郁金 10 g，桃仁 6 g，红花6 g，僵蚕 9 g，地龙 12 g，砂仁 12 g)水煎服，每天1剂，早晚各服1次，30 d为1个疗程。服药期间停用影响本药疗效评价的其他药物。

1.3 评价指标 ①VD认知功能:采用简易智力测定量表(MMSE)评价患者认知能力，内容包括回忆、语言、计算、定向力、识记。②VD日常生活能力(ADL):ADL评定采用Barthel指数量表(BI)。评分0～20分为极严重残疾;25～45分为严重残疾;50～70分为中度残疾;75～95为轻度残疾;100分为正常，分值越高表示患者日常生活活动能力越好。③中医证候疗效判定标准:依据《中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则》中医证候疗效评定标准拟定。显效:治疗后症状积分值下降(与治疗前症状平均积分值比较)≥2/3;有效:症状积分值下降1/3～2/3;无效;症状积分值下降≤1/3。

1.4 安全性评价 用药前及用药后每周进行1次安全性评估，包括一般病史询问，物理检查，观察患者胃肠道、心血管及皮肤症状反应。随时记录患者出现的不良症状，评估症状严重程度分级，治疗干预方法，尽量减少研究中的混杂因素，随访至不良反应消失。化验检查血常规及肝肾功能，对比分析治疗前后心电图变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13．0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，计数资料及率的比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组日常生活能力与认知功能比较2组治疗前MMSE及ADL评分比较无显著性差异(P均＞0．05);与治疗前比较，2组治疗后MMSE评分及ADL评分均显著提高;治疗后实验组MMSE评分、ADL评分均较对照组明显升高(P均＜0．05)。见表1。

表1 2组MMSE与ADL积分比较(±s，分)

表1 2组MMSE与ADL积分比较(±s，分)

组别 nMMSE治疗前 治疗后t P ADL治疗前 治疗后t P实验组 75 17．38 ±4．37 21．96 ±2．42 －7．940 0．000 45．67 ±8．47 87．85 ±10．33 －27．345 0．000对照组 75 17．19 ±3．26 19．74 ±2．57 －5．319 0．000 46．59 ±7．56 68．94 ±9．17 －16．286 0．000 t 0．983 2．625 0．689 2．278 P 0．123 0．003 0．163 0．003

2.2 中医证候总体疗效比较 实验组总有效率显著高于对照组(P ＜0．01)。见表2。

表2 2组SDSVD疗效比较 例(%)

2.3 不良反应 研究组75例患者在观察期间有2例出现轻度恶心、腹胀不适，1例出现轻度头晕、耳鸣症状，均不影响继续治疗，未中断研究。对照组1例出现轻度失眠，心理治疗改善后未中断治疗。所有患者治疗期间生命体征平稳，治疗前后给予复查血常规及肝肾功能未出现异常，心电图治疗前后对比分析未见异常。

3 讨 论

VD是老年期痴呆的主要类型之一，是由一系列脑血管损伤因素(如脑缺血或出血及急慢性缺氧性脑血管病)导致慢性脑组织损害所引起以大脑皮质获得性高级功能进行性精神衰退性表现的痴呆综合征［4］。病理表现为大脑灰白质慢性进行性损害，以记忆、认知、言语、性格、行为、判断、注意力、逻辑推理等方面的精神减退为主要表现，其特点是记忆力减退，定向能力障碍，注意力分散，计算能力下降。现代研究认为VD是继老年性痴呆之后导致痴呆的第二位常见原因，目前有关研究认为VD主要与缺血性脑血管病有关，其形成机制主要源于以下几个方面:大血管闭塞引起的皮质或皮质下缺血性损害;伴或不伴小血管病变引起的皮质下白质梗死;关键部位的脑梗死;与低灌注及缺血缺氧性脑病相关的损害等。有效控制其高危因素可以减轻或延缓VD的发展。但对于已经发展成为VD患者，有效的临床治疗共识尚未形成，临床广泛研究的胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀、石杉碱甲等药物可在一定程度上改善认知功能，但不具有神经保护效应。目前对VD进行了大量的临床试验，包括许多非胆碱酯酶抑制剂。吡拉西坦属于a－氨咯酸的环化衍生物，极易通过血脑屏障，选择性作用于中枢神经系统，激活细胞内的腺苷酸激酶，促进多聚核糖体的合成，提高ATP/ADP的比例，提高大脑对能量的利用以及脑细胞对氨基酸和磷脂的吸收，同时具有刺激垂体，调节脑内神经递质及酶活性，促进神经生长的类神经生长因子功能的作用，目前临床研究较为成熟。

祖国医学认为［5－6］，VD的发病多以久病入络，在肾精亏虚、痰瘀内阻的基础上，痰瘀相互影响转化，酿生浊毒，阻滞脑窍而成。《灵枢·海论篇》:“肾精不足，则志气衰，不能上通于心。故迷惑善忘也。”现代名家王永炎提出浊毒理论，认为年迈之人髓海渐空、肾气亏虚、脏腑渐衰、痰瘀浊毒内生，致脑髓破坏，神机失用，本病病位在脑，病机为本虚标实［7－8］。VD发病常因脑血管病后出现瘀血壅阻，清气不能上承，脑髓受损。“血不利则为水”渗透脉外，则脑府蓄水，脑为至清至纯之脏，水瘀壅塞于脑，内不得散，外不得泄，影响脑之气血阴阳平衡，顽痰死血结聚，日久不散，遂而化毒，使脑府蓄毒，热从毒化，瘀从毒结，变从毒起，脑之络脉受损而至灵机记忆失用。王清任《医林改错》言:“高年无记性者，脑髓渐空。”肾为先天之本，藏精、主骨生髓，髓旺则神灵;肾无所藏，髓海不足则神机失用;肾精亏损，气虚无力则血瘀脉中，肾阴不足，津液亏虚，脉道涩滞，则痰瘀湿浊阻于脑髓，清窍不纯，神机失用，出现思维愚钝、记忆衰退、表情呆滞等智力障碍症状。中医学由于整体观、辨证论治等特点，在治疗VD上有独特优势及特色。中医关于VD患者病因病机的本虚标实论点为VD病机之关键。痰浊、瘀血既为病理产物，又为致病因素，贯穿疾病始终。化浊益神汤具有清热解毒、补肾填精、平肝熄风、涤痰开窍、益肾化浊之功效，其是否能改善VD患者记忆能力，提高认知功能及日常生活能力缺少研究。

MMSE是目前最常用的认知功能筛查量表，用于临床及科研中评估VD患者的认知障碍。ADL主要用于痴呆患者日常生活能力评定，是制定护理、康复方案及评定药物与疗效的重要参看指标。有资料表明［9－10］，其在痴呆诊断中的敏感度为82．5%，特异度为89．1%。SDSVD将本病分为肾精亏虚、痰浊阻窍、瘀血阻络、肝阳上亢、热毒内蕴、腑滞浊留、气血两虚7个证型。该量表对患者记忆、神情、腰腿、头面、肢体、盗汗、二便、舌苔、脉象等证候进行评分。中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会在VD的神经心理和行为损害特征与中医证候的相关研究基础上，将SDSVD作为VD疗效评定标准。

VD属多因素致病，病程漫长，临床证候表现多样，病机不断演化转变［11］。临床研究表明，VD起病较急，病情波动，阶梯样下滑为VD病情发展的特点，提示辨证诊断应先分期、再分型，并依据疾病发展的不同时期、轻重程度差异以及不同证型特点进行论治。本研究结果显示，实验组治疗后MMSE评分、ADL评分均优于对照组，说明化浊益神汤能很好地改善患者认知功能及生活能力。方中黄芩、当归、黄连、生黄芩活血化瘀，通络解毒;郁金、桃仁、石菖蒲、藿香化痰凉血，醒脑开窍，解郁清心;川芎上行头目、中开郁结［12］。诸药合用共奏扶风祛邪、疏肝解郁、化痰开窍、醒脑提神之效。治疗后中医证候总体疗效实验组明显高于对照组，且未见明显不良反应。化浊益肾汤为补肾祛瘀开窍方，以滋补肾阴使肾精有源，脑髓得养，使志有生;化浊祛瘀，补中有泄，化痰开窍，清心安神，浊去心清，神机自复。说明化浊益肾汤用于VD患者效果显著，且价格较为低廉，建议在临床中进一步研究。

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