陈欣华，孙 琪，李 亮，梁建英，孟文格，刘金波

(1．河北省石家庄市第一医院，河北石家庄050011;2．北京军区总医院，北京100700;3．河北医科大学第二医院，河北石家庄050000)

缺血性心肌病心力衰竭是多发病、常见病，致死率很高。慢性心力衰竭的病理生理机制是神经内分泌因子系统激活、炎症反应介导的心室重构，在心肌损伤发生以后，神经内分泌系统过度激活产生多种神经内分泌因子，从而促进心室重构，加重心肌损伤和心功能的恶化，同时恶化的心功能又进一步激活神经内分泌系统产生神经内分泌因子，从而形成恶性循环。血液中N末端脑钠肽原(NT－proBNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)和超敏C反应蛋白(hs－CRP)是有代表性的生物学标志物。NT－proBNP主要由心室细胞合成和分泌，故升高的NT－proBNP的水平更能够反映心室结构及功能变化，可以作为早期预测心功能不全的生物学标志物。cTnI是近年来反映心肌损伤的高度敏感、高度特异性的生化标志物，在心力衰竭、左室重构的发生过程中有重要的作用。hs－CRP是判定炎症反应和损伤程度轻重的特异性、敏感性指标，和心力衰竭、左室重构的发生也有重要的关系。随着对血液中生化标志物的认识，普遍认为这些生化指标不仅可以诊断疾病，此外还可预测病情的发展、评估治疗效果和预后等。目前心力衰竭治疗常用的是改善左室重构、利尿、扩血管等方法，但效果常不理想。中药芪苈强心胶囊具有强心、利尿、扩血管及抑制心室重构的作用。本研究探讨了芪苈强心胶囊对缺血性心肌病心力衰竭患者血液中NT－proBNP、cTnI、hs－CRP的水平和左室重构及心功能的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年1月石家庄市第一医院收治缺血性心肌病心力衰竭患者60例，其中男33例，女27例;年龄56～76岁。所有患者入院时诊断符合美国纽约心脏病协会的心功能分级标准，心功能为Ⅱ～Ⅳ级。排除由于严重的瓣膜性心脏病、扩张型心肌病和肥厚心肌病所致心力衰竭患者，存在严重肝、肾疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病，肿瘤及正在服用非甾体类抗炎药、类固醇激素及免疫抑制剂者。将患者随机分为对照组和治疗组各30例，2组患者在年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病家族史、陈旧性心肌梗死病史、吸烟史等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P均 ＞0．05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方案 对照组予以常规治疗，包括休息、限盐、抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷)，给予利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类调脂药物及硝酸酯类，必要时加洋地黄类药物治疗;治疗组在上述常规治疗的基础上给予芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产)口服，4粒/次，3次/d，疗程6个月。

1.3 观察指标 ①所有患者于入院次日、治疗6个月后清晨空腹采外周静脉血检测血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP水平。应用胶体金法采用ReLIA多功能免疫检测仪检测NT－proBNP，试剂为原装试剂。应用化学发光法采用BECKMAN分析仪检测检测cTnI，试剂为原装试剂。hs－CRP测定应用酶联免疫法，仪器为BECKMAN分析仪，试剂为原装试剂。所有操作均由专人严格按仪器和试剂说明书进行。②在入院次日及6个月后行彩色超声心动图测定左室舒张末内径(LVEDD)及左室射血分数(LVEF)。所有入选患者相同指标检查均由同一医师操作完成。③住院时间。④再住院率:再住院率=再次因心力衰竭住院人次/该组总人数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16．0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较进行成组设计的t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗前后LVEDD、LVEF比较 2组治疗后LVEDD与治疗前比较明显降低(P＜0．05)，LVEF增加(P＜0．01)，而且治疗组治疗后6个月与对照组同期比较LVEDD下降、LVEF增加更明显(P均＜0．05)。见表2。

表2 2组治疗前后LVEDD、LVEF比较(±s)

表2 2组治疗前后LVEDD、LVEF比较(±s)

注:①与治疗前比较，P＜0．05;②与治疗前比较，P＜0．01;③与对照组治疗后比较，P ＜0．05。

组别 n LVEDD/mm治疗前 治疗后LVEF/%治疗前 治疗后对照组 30 67．19±13．69 58．88±4．29① 35．93±8．67 40．22±7．46②治疗组 30 65．21±9．28 50．92±3．88①③ 35．36±7．96 45．19±10．85②③

2.2 2组治疗前后血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP比较 2组治疗后血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP水平均明显降低(P均＜0．01)，而且治疗组治疗后6个月与对照组同期比较下降更明显(P均＜0．05)。见表3。

表3 2组治疗前后血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP比较(±s)

表3 2组治疗前后血NT－proBNP、cTnI和hs－CRP比较(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0．01;②与对照组治疗后比较，P ＜0．05。

组别 n NT－proBNP/(ng/L)治疗前 治疗后cTnI/(μg/L)治疗前 治疗后hs－CRP/(mg/L)治疗前 治疗后对照组 30 1 683．37 ±451．33 458．5 ±89．37① 0．51 ±0．15 0．36 ±0．16① 20．05 ±3．86 14．33 ±3．53①治疗组 30 1 696．79 ±514．67 408．2 ±93．57①② 0．55 ±0．12 0．30 ±0．19①② 19．18 ±3．57 9．96 ±2．92①②

2.3 2组住院时间、再住院率比较 治疗组的住院时间短于对照组(P＜0．05)，再住院率低于对照组(P＜0．05)。见表4。

3 讨 论

缺血性心肌病是指冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉长期、严重的供血不足，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心脏扩大、心律失常和心力衰竭的一种疾病。其临床特点是心脏进行性扩张，易发生心力衰竭，而且其一旦发生就不会停止，患者逐渐出现胸闷、气短，生活质量随之下降，劳动能力丧失。导致心力衰竭发生的基本机制是心室重构，而神经内分泌系统过度激活导致的系统反应对心力衰竭的进展起着重要作用，被激活的神经内分泌因子中有代表性的有NT－proBNP、cTnI和 hs－CRP。

表4 2组住院时间、再住院率比较

NT－proBNP是一种主要由心室细胞合成分泌的激素，当心力衰竭导致心脏容量负荷增加或压力负荷增加时，心肌细胞就会合成BNP前体(proBNP)，而当心室壁张力和心室压力进一步增加时，BNP前体则会释放并裂解为脑钠肽(BNP)和NT－proBNP，NT－proBNP比BNP稳定，而且对诊断心力衰竭的敏感性和特异性更高，在检测左心室功能不全时更敏感，故可以较BNP更准确地反映心力衰竭的严重程度，并可以作为指导心力衰竭治疗效果的监测目标。Choi等［1］的研究发现，NT－proBNP每升高1 IU，发生心力衰竭的危险增加1．95倍，而且NT－proBNP是独立于传统危险因素与左心室质量指数之外的发生心力衰竭的预测因子。心力衰竭患者住院期间BNP和/或NT－proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30%，均预示再住院和死亡风险增加［2］。

正常情况下，在心肌细胞膜完整情况下，cTnI不能透出细胞膜进入血循环中，但是当心肌细胞损伤时，cTnI可释放进入血循环中，引起cTnI升高。研究指出慢性心力衰竭时血清cTnI的水平会发生改变［3］，其在心力衰竭的发生过程中有重要的作用，因此推测其水平可用于心力衰竭的诊断和治疗评价。董文等［4］报道，心力衰竭患者血清cTnI水平升高，且升高程度与LVEF值呈反比，与心力衰竭的严重程度呈正比。心力衰竭患者由于改变了冠状动脉血流储备，心肌氧供应失常，导致心肌损伤，cTnI外漏并通过受损的细胞膜弥散进入细胞间质，随之进入血管，引起cTnI升高。cTnI升高引起心肌细胞损伤和死亡，导致左室重构和心功能进行性恶化，这是心力衰竭不断进展的机制。

炎性反应在慢性心力衰竭的发病机制中起一定作用。hs－CRP是人体的非特异性炎症反应因子，在血液中含量极微，但在感染和损伤时明显升高［5］，是判定炎症反应和损伤程度轻重的特异性、敏感性指标。在组织损伤后，血液中hs－CRP浓度明显升高，其水平可以有效反映心功能状况，可作为判断心力衰竭一项指标［6］。问亚锋等［7］研究表明心力衰竭患者hs－CRP水平随着心功能恶化而呈升高趋势，hs－CRP水平可作为反映心力衰竭严重程度的客观指标之一，其水平的高低可用于心力衰竭的诊断和治疗效果的评价。升高的hs－CRP可促进血管收缩，增加内皮素分泌，减少内皮细胞一氧化氮的产生，从而可引起血管内皮受损，心肌缺氧、缺血，导致心肌重构发生［8］，从而使心功能恶化。

近年来中医在慢性心力衰竭的防治方面取得了众多可喜的成果。络病学［9］认为慢性心力衰竭是五脏精气衰微的危重病症，属多脏同病，整体衰竭，以心为主。芪苈强心胶囊是在中医络病理论指导下运用络病理论治疗慢性心力衰竭的中药复方制剂，它以益气、温阳药为治络强心之本，辅以活血通络药使气旺血行络通，阻断血瘀阻络的中心病理环节，兼利水消肿以治其标。其主要由黄芪、附子、丹参、葶苈子、人参、红花等精制组成，方中选用黄芪、附子为君药，黄芪益气利水，可降低体内的肾素、血管紧张素水平，抑制心力衰竭患者体内神经内分泌系统的过度激活，具有逆转心室重构的作用;附子温阳化气以治心气亏虚、心阳衰微之本，尤其在心脏功能不全时的作用更为显著。选用人参、丹参、葶苈子为臣药，人参补气强心，可增强心肌收缩力，扩张血管，增加心排血量和心肌抗缺血能力;丹参活血，具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、改善微循环的作用;葶苈子泻肺利水，可减轻心脏负荷，降低静脉压，增加心排血量，增强心肌收缩力。方中选用红花、泽泻、玉竹、香加皮、陈皮为佐药，红花活血化瘀，泽泻利水消肿，玉竹养心阴以防利水伤正，香加皮强心利尿，陈皮畅气以防壅补滞气;再加上桂枝为使药以辛温通络，温阳化气。以上诸药合用达益气温阳、活血通络、祛瘀利水之功效。Li等［10］研究表明在标准和优化抗心力衰竭治疗的基础之上联合应用芪苈强心胶囊可显著降低慢性心力衰竭患者的NT－proBNP水平，显著改善患者的心功能及6 min步行距离，提高左室射血分数，其在逆转心力衰竭进程、治疗心肌重构、改善患者预后方面均有良好作用。马芳放等［11］的研究也表明芪苈强心胶囊可明显改善心功能，提高射血分数，增加心排血量。还有实验研究表明芪苈强心胶囊既具有传统利尿、扩血管、强心作用，能够缓解心力衰竭症状，又能明显抑制肾素－血管紧张素系统，阻抑心室重构［12］。

心力衰竭后被激活的神经内分泌因子不是孤立的，而是相互联系、协调作用的，将神经内分泌因子结合起来可以用来评估心力衰竭的严重程度、临床治疗效果及预后，从而指导临床治疗。有研究表明，冠心病患者血液中NT－proBNP、hs－CRP水平与病情严重程度具有一致性，随着病情的进展患者心肌缺血逐渐加重［13－14］。林慧铭等［15］的研究表明，NT －proBNP、hs－CRP、cTnT均能反映慢性心力衰竭的程度，并且NT－proBNP、cTnT随心力衰竭病情的好转，检测值也相应地减低。本研究结果表明，治疗前患者血液中NT－proBNP、cT-nI、hs－CRP水平增高，治疗后均下降，且治疗组治疗后6个月与对照组同期比较 LVEDD、NT－proBNP、cTnI、hs－CRP下降更明显，LVEF增加更明显，治疗组较对照组住院时间缩短，再住院率下降。提示检测血液中NT－proBNP、cTnI、hs－CRP的水平可用来判断临床疗效，从而指导临床治疗，也进一步表明芪苈强心胶囊能够抑制左室重构，增强心肌收缩力，调控神经内分泌系统，降低 NT－proBNP、cTnI、hs－CRP水平，表明该药既能增强心脏舒缩功能，扩张血管，又能有效抑制神经内分泌系统的过度激活，在逆转左室重构、改善心功能等方面均有良好疗效，实现了对慢性心力衰竭的多途径、多环节、多靶点治疗，体现了中药在治疗心力衰竭方面的综合优势，为芪苈强心胶囊治疗缺血性心肌病心力衰竭提供了理论依据。在西药标准药物治疗基础上加用中成药芪苈强心胶囊治疗缺血性心肌病心力衰竭，疗效明显，可减少心力衰竭患者的住院时间，降低再住院率，值得临床应用推广。

［1］Choi EY，Bahrami H，Wu CO，et al．N －terminal pro－B －type nat-riuretic peptide，left ventricular mass，and incident heart failure:Multi－ Ethnic Study of Atherosclerosis［J］．Circ Heart Fail，2012，5(6):727－734

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］．中华心血管病杂志，2014，42(2):98 －122

［3］Dong X，Sumandea CA，Chen YC，et al．Augmented phosphorylation of cardiac troponin I in hypertensive heart failure［J］．JBiol Chem，2012，287(2):848 －857

［4］董文，刘息平．充血性心力衰竭患者血清肌钙蛋白T、肌钙蛋白Ⅰ检测及临床分析［J］．检验医学与临床，2011，8(24):2975－2976

［5］Heart Protection study collaborative Group．C－reactive protein concentration and the vascular benefit of statin therapy:an anlysis of 20，536 patients in the Heart Protection Study［J］．Lancet，2011，377(89):469－476

［6］李庆辉，杨天伦，谭碧峰，等．替米沙坦对伴有冠心病的原发性高血压患者左室重构、C反应蛋白及心功能的影响［J］．心脏杂志，2010，22(5):747 －750;757

［7］问亚锋，祁正军，陈健，等．慢性心力衰竭患者 NT－ProBNP与hs－CRP检测的临床意义［J］．检验医学与临床，2012，9(10):1210－1212

［8］卓鹏展，刘文君．C反应蛋白与慢性心力衰竭患者心功能的关系［J］．心血管康复医学杂志，2012，21(3):253－254

［9］吴以岭．络病学基础与临床研究(5)［M］．北京:军事医学科学出版社，2010:353－367

［10］Li X，Zhang J，Huang J，et al．A multicenter，randomized，doubleblind，parallel-group，placebo-controlled study of the effects of qili qiangxin capsules in patients with chronic heart failure［J］．J Am Coll Cardiol，2013，62(12):1065 －1072

［11］马芳放，路凤月，冯书文，等．芪苈强心胶囊对慢性心力衰竭患者血管内皮功能及心功能的影响［J］．现代中西医结合杂志，2008，17(17):2602 －2607

［12］董红科，孙洪平，姚文明，等．芪苈强心对阿霉素致心肌病大鼠心功能及血清因子的影响［J］．临床心血管病杂志，2010，26(2):112－115

［13］程多智，谭莹，赵颖，等．慢性心力衰竭患者血 hs－CRP、NT－proBNP与心功能的相关性研究［J］．现代中西医结合杂志，2013，22(10):1094 －1095

［14］张晓东，陈学芳．氨基末端脑钠肽前体与高敏C反应蛋白检测在冠状动脉疾病中的应用价值［J］．现代中西医结合杂志，2013，22(35):3886 －3887

［15］林慧铭，孙全昆，胡礼仪．慢性心衰患者血NT－proBNP、cTnT、hs－CRP检测的临床意义［J］．国际检验医学杂志，2013，34(15):1965－1966