杨祥康， 何凤萍， 周文军

(舟山市妇幼保健院，浙江舟山316000)

出生缺陷是围产儿死亡的重要原因，即使存活也往往严重危害新生儿的健康，对社会和家庭形成沉重的负担。及时筛查出此类胎儿并终止妊娠对降低围产儿死亡率具有十分重要的意义。血清标记物二联筛查是通过检测孕中期母血清甲胎蛋白(AFP)、游离人绒毛膜促性腺激素β亚基(Free-β-HCG)2项生化免疫指标，结合孕周、体重和年龄等因素，应用计算机综合分析发生先天性愚型的危险计率。我们通过自2009年至2010年来本院妇保门诊检查的12 586例妇女，进行孕中期血清标记物二联筛查，并对高危孕妇作产前诊断。

材料和方法

一、筛查对象

2009年1月至2010年12月共12 586例孕妇来自于舟山妇幼保健院妇保门诊科，孕14～21周，年龄20～37周岁。所有参加产前筛查的孕妇均得到充分的告知，并签署知情同意书。

二、研究方法

空腹抽取静脉血 3 mL，及时分离血清，于－20℃保存，1周内检测。产前筛查系统为Wallac公司产品，DELFIA hAFP/Free-β-HCG双标记试剂盒为Wallac公司产品，用VICTORtm1420型时间分辨免疫荧光仪进行检测。结合孕妇的年龄、体重、是否双胎、有无糖尿病及吸烟史等参数，运用Risks2T风险估算软件计算DS、18三体综合征和NTD的风险。对月经周期不规律或末次月经时间不确切的孕妇，采用超声确定胎龄。

三、结果判断

21-三体综合征高风险的切割值(Cut off)为1∶270;18三体综合征高风险的切割值1∶350;当AFPMoM≥2.5时判断为NTD高风险。

四、产前诊断与随访

对于21-三体综合征高风险或18三体综合征高风险的孕妇，建议接受脐羊膜腔穿刺，进行羊水染色体核型分析;对于NTD高风险的孕妇，建议孕妇接受高分辨超声波诊断，并加强孕期监测和随访，以排除异常情况;在随访过程中，有3例孕妇自然流产，但未能确定流产原因，有孕妇20例因各种原因失访，其他筛查对象均追踪到胎儿出生。

结 果

一、筛查及确诊情况

在12 586例筛查孕妇中，检出高风险孕妇486例，筛查阳性率为3.86%，其中21-三体综合征高风险孕妇348例，18-三体综合征高风险孕妇50例，NTD高风险孕妇88例。有212接受了羊膜腔穿刺抽取羊水细胞进行染色体核型分析，占染色体异常高风险孕妇群的53.26%，发现21-三体综合征3例，18-三体综合征2例，其他染色体异常5例。88例NTD高风险孕妇都接受高分辨超声波诊断，发现1例无脑儿，1例脊柱裂，并经引产证实。见表1和表2。

二、漏筛情况

在所有筛查结果中，虽然显示低风险值的，但出生后进行外周血染色体核型分析发现为21-三体综合征有1例。重新测定该孕妇保存血清的二联指标，结果仍为低风险，证实为用二联法筛查无法筛查出的漏诊病例。

表1 12 586例孕妇的产前筛查和诊断结果

表2 13例异常胎儿孕妇血清标记物情况

讨 论

AFP是一种糖蛋白，主要由卵黄囊及胎儿肝脏分泌，通过被动方式向母血及羊水中传递，NTD由于胎儿脑脊液与血浆渗入到羊水中，导致孕妇血清中的AFP浓度明显升高［1］。本资料2例经B超确诊的NTD患儿，其母血清的AFP浓度均明显升高(AFPMoM≥2.5)。而21-三体综合征胎儿由于肝脏发育不全，AFP合成不足，母血清中的浓度则相应降低。从表2可见21-三体综合征胎儿序号1、2和序号3其母血清的AFP浓度均低于中位数值，但序号4则明显高于中位数值，说明AFP单一指标对21-三体综合征的筛查并不具有很高的特异性。

Free-β-HCG是由胎盘滋养层分泌的糖蛋白二聚体，由于β亚基具有特异的氨基酸顺序，所以检测Free-β-HCG可以避免于其他激素的交叉反应，更能反映胎盘功能及胎儿状况。21-三体综合征胎儿胎盘成熟度较晚，妊娠进入中期，但胎盘仍停滞在胚胎发育初期，所以Free-β-HCG的浓度通常较高。本研究4例妊娠21-三体综合征胎儿的孕妇Free-β-HCG的浓度明显升高。

AFP和Free-β-HCG二联筛查是唐氏综合征筛查较优化的指标组合，其不仅能检出目标疾病胎儿，亦能检出其他出生缺陷。杨吟秋等［2］认为，用AFP和Free-β-HCG行产前筛查时，21-三体综合征高风险组胎儿异常的发生率明显高于低风险组。AFP对于NTD胎儿的筛查时，阳性率可达85%［3］。本研究孕中期筛查采用时间分辨免疫荧光技术进行AFP与Free-β-HCG二联筛查的方法筛查出高风险孕妇486例，筛查阳性率为3.86%;其中21-三体综合征高风险孕妇348例，筛查阳性率为2.76%;18-三体综合征高风险孕妇50例，筛查阳性率为0.40%。与江苏省出生缺陷项目组［4］报道的5%的21-三体综合征高风险检出率和0.4%的18-三体综合征高风险检出率相比，21-三体综合征高风险检出率偏低，可能与地域因素有关。NTD高风险孕妇88例，筛查阳性率为0.70%，都进行B超诊断，确诊1例无脑儿、1例脊柱裂，均引产证实。

除检测出21-三体综合征3例、18-三体综合征2例和NTD 2例外，还检测出其他染色体异常核型5例，这是否因为母血清AFP、Free-β-HCG的浓度除与21-三体综合征高、18-三体综合征和NTD相关外，还可提示其他染色体异常，尚需累积资料进行研究。

妊娠中期以母血清AFP和Free-β-HCG联合检测评估出生缺陷的风险已成为许多国家常规的检查项目之一。在假阳性率约为5%的情况下，这种筛查方案对21-三体综合征的检出率为可以达到65%～75%［5-6］。我们对21-三体综合征的检出率为75%，假阳性率2.74%。有1例筛查结果显示低风险值的，但出生后经外周血染色体核型分析发现为21-三体综合征见(表2)。重新测定这位孕妇保存血清的二联指标，结果仍为低风险，证实用二联法筛查无法筛查出所有的21-三体综合征。

近年来SURSS、FASTER等数个大规模多中心研究提出了一些新的筛查模式，国内的苗正友等［7］也认为早孕血清学指标和超声指标并联合孕中期血清学指标可以提高产前筛查阳性预测值，这些新的筛查模式较高的检出水平值得关注，但存在筛查步骤繁琐、周期长、筛查成本高等问题。

产前筛查存在一定的假阳性率和假阴性率，但由于染色体核型分析主要通过羊膜穿刺取羊水中的胎儿脱落细胞或直接穿刺取绒毛、脐静脉血为分析样本，技术难度大，要求条件高，均为创伤性操作，有可能引发流产等并发症。相对而言，产前筛查是一种简便、经济、无创伤的方法，可降低漏诊率，缩小产前诊断的范围，减少产前诊断的盲目性，因此，适合大规模人群的筛查。产前筛查、产前诊断是二级预防中重要的干预措施之一。对减少缺陷儿出生，减轻患儿家庭负担及痛苦，提高全民族人口素质，具有十分重要的意义。

［1］边旭明.实用产前诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2008:146.

［2］杨吟秋，孙亦骏，蒋 涛，等.妊娠中期母血清生化标志物筛查唐氏综合征的临床价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(8):478-480.

［3］Egan JF，Benn P，Borgida AF，etal.Efficacy of screening for fetal Down syndrome in the United States from 1974 to 1997［J］.Obstet Gynecol，2000，96(6):979-985.

［4］江苏省出生缺陷干预项目组.26 803例中期妊娠妇女血清筛查胎儿染色体异常的结果分析［J］.中华医学杂志，2007，87(35):2476-2480.

［5］Abdul-Hamid S，Fox R，Martin I.Maternal serum screening for trisomy 21 in women with a false positive result in last pregnancy［J］.J Obstet Gynaecol，2004，24(4):374-376.

［6］Wasant P，Liammongkolkul S.Prenatal genctic screening for Down syndrome and open neural tube defects using maternal serum markers in Thai pregnant women［J］.Southeast Asian J Trop Med Public Health，2003，34(Suppl 3):244-248.

［7］苗正友，刘 霞，石统昆，等.早、中孕期整合筛查唐氏综合征［J］.中华医学杂志，2011，91(3):185-188.