刘光娣 唐志红 田永明

（四川大学华西医院SICU，四川 成都610041）

“4·20”雅安地震造成了重大人员伤亡，其中颅脑损伤发生率较高，给医疗救援工作提出了重大挑战。地震所致颅脑损伤患者致伤原因复杂，患者由于意识障碍、长期卧床、脱水治疗等原因，常发生下肢 深 静 脉 血 栓（deep vein thrombosis，DVT）［1］。DVT 不但影响患者的肢体功能，增加患者的致残率，严重者还可因血栓脱落阻塞较大肺动脉，造成肺栓塞而致患者死亡。我科对此次地震发生后收治的21例颅脑损伤患者进行了深静脉血栓筛查，并进行分级评估，实施针对性的综合预防和干预措施，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年4月20日～5月22日，我科共收治地震所致颅脑损伤患者21例，其中，男18例，女3例；年龄3～85岁，平均43.1岁；受伤到就诊时间1～168h，平均35.52h；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～13 分，具体情况（表1）。患者致伤原因及构成比（表2）。所有地震颅脑损伤患者在入科后立即安排行彩色多普勒血管B 超筛查，筛查后发现：无DVT 患者18例，DVT 患者3例。

表1 重型颅脑损伤患者格拉斯哥昏迷评分

表2 重型颅脑损伤患者致伤原因分析及构成比

1.2 方法根据美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）深静脉血栓防治指南［2］，对21例地震颅脑损伤患者进行中危、高危、极高危分级评估。危险分级（表3），分级评估结果（表4）。

表3 外科患者DVT 的危险分级

表4 患者DVT 危险度分级评估结果

1.3 DVT 诊断标准［3］（1）静脉管腔不能压闭；（2）管腔内为低回声或无回声；（3）血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号；（4）脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。根据上述标准，每天检查患者有无DVT 的症状和体征，对可疑患者行双下肢彩色多普勒血管B超检查。

2 结果

21例地震致颅脑损伤患者采用分级评估、综合康复措施后，18例无DVT 的患者在精心护理下直至病人转科或者3周复查时没有发现新增DVT；3例DVT 患者无一例发生肺栓塞，且原有临床症状均得到有效缓解。

3 护理

3.1 对中危患者采取一般预防加机械预防的综合措施

3.1.1 一般预防措施 （1）抬高双下肢，促进静脉回流。下肢垫软枕，以抬离并与床面形成20°～30°角为宜。同时注意避免将软枕直接垫在患者的腘窝下，以免影响下肢静脉回流；（2）对意识不清者或肢体瘫痪者，每2h协助翻身拍背一次，指导患者早期进行小腿与脚踝被动活动，以利于静脉回流［4］；对神志清醒的患者，指导其行足踝关节主动运动；（3）加强营养支持，给予肠内营养辅以肠外营养的方法进行支持治疗；（4）严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。穿刺部位如出现炎症反应时，应立即重新建立静脉通道，以避免静脉炎的发生［5］；（5）需行深静脉置管的患者，应尽量避免行股静脉留置。同时应加强深静脉置管的维护，严格无菌操作，保持局部清洁干燥，定期更换敷料；（6）由于颅脑损伤患者通常存在不同程度的意识障碍，且多伴有偏瘫、感觉障碍，故DVT 主要临床表现的疼痛、患肢无力或压痛等难以成为诊断依据，而肿胀则成为最主要的表现，所以护士每班必须测量并记录双下肢周径，观察肢体皮温有无升高，颜色有无改变，动脉搏动情况等，如有异常，及时报告医生；（7）全程健康教育。使用浅显易懂的语言，向患者或家属说明预防DVT 发生的重要性；（8）每周复查血管彩超。

3.1.2 机械预防措施 （1）使用逐级加压弹力袜或弹力绷带包扎双下肢［6］。在使用加压弹力袜或弹力绷带过程中，应注意观察肢体远端的血运状况，并询问清醒患者是否出现肢体远端麻木、疼痛等血运障碍症状；（2）应用空气波压力治疗仪（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）［7］。IPC 是一种序惯地从踝、小腿至大腿的加压装置，应用“动静脉泵”治疗理论，采用多腔体充气气囊依次进行波浪式充气、膨胀、放气，它通过加速下肢静脉血流速度，促进瘀血静脉排空，产生搏动性的血流，通过远端肢体的深静脉，促进下肢血液循环，防止血栓形成。使用IPC应注意：严格掌握IPC 适用范围，对有禁忌症的患者严禁使用，如急性炎性皮肤病、心律不齐、丹毒、深部血栓性静脉炎、肺水肿、急性静脉血栓、不稳定型高血压、安装人工心脏起搏器患者等。腿套包裹下肢时，松紧度要适宜，腿套与肢体间以容纳1 指为宜。使用IPC 过程中，若患者身体感觉异常，或突然停电，或发现仪器有问题，应立即停止使用，使用过的腿套用紫外线消毒，避免交叉感染。

3.2 对高危、极高危患者采取一般预防加机械预防加药物预防的综合措施 药物预防主要为阿司匹林、低分子右旋糖酐、低分子肝素等［8］。低分子肝素是由普通分离产生的片段，包括低分子肝素钙盐或钠盐，通过抑制各种凝血因子，特别是因子Xa的活性发挥强大的抗凝作用，具有较好的生物利用度，不会增加血管通透性和微血管出血的危险性，使用预防剂量不显著改变活化部分凝血活酶时间，使用安全方便。有研究表明，低分子肝素较普通肝素具有更好的疗效及更高的安全性，更适用于脑外伤患者［9］。目前，临床治疗方案为病情稳定后2周，予低分子肝素0.4ml皮下注射，1次／12h，疗程两周，并定期复查头颅CT，了解颅内病情是否加重。

3.3 早期干预措施对入科即发现DVT 的3 例患者，让其卧床1～2周，抬高患肢20°～30°并制动；注意患肢的保暖，室温保持在25 ℃左右，不得按摩患肢或做剧烈运动，以免栓子脱落；禁止冷热敷；观察肢体的疼痛及周径变化。在抗凝治疗时，严密观察患者有无异常出血现象，如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、血尿、黑便等。同时注意观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍等脑出血症状。由于患肢血液循环差，再加上制动，容易引起褥疮，故应保持床单的整洁、干净。静脉穿刺时，缩短扎止血带时间，减轻局部和远端组织及血管的损害，并注意保护血管，从远端开始，先周围后中心。

4 小结

地震造成的颅脑损伤患者人数较多且病情较重，患者由于长期卧床、肢体瘫痪和制动，下肢静脉通常处于低切变速率和低流率状态，增加了DVT的发病几率［10］。同时，此类患者为降低颅内压，常应用大剂量脱水剂，导致血液呈高凝状态。我们对本组患者分层次采取综合措施预防深静脉血栓形成，干预深静脉血栓并发症的发生，取得了良好的效果。提示进行深静脉血栓筛查、分级评估，有针对性地采取综合预防措施及干预措施，对DVT 的预防有着积极的作用，是降低此类患者致残率、医疗费用和死亡率的关键。由于颅脑损伤患者意识状态等因素，临床预防DVT 的意义远大于治疗措施，所以应更加重视积极预防。

［1］ 李德志，张绍东，孙为发.重型颅脑损伤并发下肢深静脉血栓形成9例报道［J］.中国康复理论与实践，2004，10（7）：402-403.

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［3］ 邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭，等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议［J］.中华骨科杂志，2005，10（25）：10-15.

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［10］ 苏静英.静脉血栓形成的病理生理学［J］.国外医学心血管疾病分册，1995，22（2）：92-94.