郄国玲 韩江玲 张换春 胡洁 高桂燕 刘志敏 王海英 刘海涛 何敬堂 董红

（河北医科大学附属华北油田公司总医院呼吸内科，河北 任丘062552）

雾化吸入治疗是对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的有效治疗方法之一［1］，可以使药物以较高浓度快速到达靶器官，作用直接。常见雾化吸入药物主要为短效支气管扩张剂及糖皮质激素［2］。无创正压机械通气作为慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的治疗手段，疗效确切［3］，但现有无创呼吸机均未配备专业雾化吸入装置。我们的研究旨在探讨如何将两种治疗方式进行有效地结合，以提高治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年9月～2012年10月收住我科进行无创通气治疗的慢性阻塞性肺疾病患者70例。入选标准：（1）符合《COPD 的诊治规范》中关于COPD 的诊断［4］；（2）合并呼吸衰竭，即PaO2≤60mmHg，和／或PaCO2≥50mmHg；（3）符合无创正压机械通气的适应证且无禁忌症。将上述患者采取随机的方法分为观察组及对照组，各35例。观察组与对照组患者平均年龄分别为：（64.42±6.35）岁和（65.15±6.36）岁；性别比（男／女）分别为：23／12 和25／10；体重指数（kg／m2）分别为：（24.07±2.32）和（23.08±2.52）。

1.2 治疗方法70例患者在采用吸氧、抗感染、祛痰、营养支持等综合治疗的基础上，应用无创正压机械通气（美国伟康公司BiPAP 呼吸机）和雾化吸入治疗（氧气驱动雾化器为台湾恺得实业有限公司的VADI一次性手持式加药型喷雾器），雾化药物选用硫酸沙丁胺醇5.0 mg 加异丙托溴胺0.5 mg，共5ml，调节氧流量6～7L／min，雾化治疗共计7d，每天3次。观察组的雾化治疗方式采用氧气驱动雾化器直接与无创通气管路连接，雾化过程中不间断无创通气治疗；对照组采用常规雾化治疗方式，即雾化吸入治疗时暂停无创呼吸机治疗。监测整体治疗前后患者pH 值、PaCO2、PaO2、呼吸困难分级、辅助呼吸肌评分，每次雾化治疗前后患者的SpO2、心率、动脉收缩压、呼吸频率（RR）。评估患者舒适性采用0～10级线性视觉模拟评分法，在标尺的两端，标有从0～10的数字，重度不适（无法忍受）1～4，中度不适5～7，轻微不适8～10；如患者拒绝继续使用，则判为不耐受，得分为0分。

1.3统计学方法应用SPSS 11.5统计分析软件，计量资料以（¯x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 治 疗 前 两 组 患 者 的pH 值、PaCO2、PaO2、SpO2、心率、动脉收缩压、RR、呼吸困难分级、辅助呼吸肌评分差异均无意义，具有可比性（P＞0.05）；治疗后两组患者pH 值、PaO2上升、心率、RR、PaCO2、呼吸困难分级、辅助呼吸肌评分下降，与治疗前比较差异有显著意义（P＜0.05），组间对比差异无显著意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后各项生理指标比较

2.2 观察组与对照组患者舒适性评分分别为（7.06±1.39）分和（4.69±1.25）分，观察组舒适性明显高于对照组，差异有显著意义（P＜0.05）。对照组有5例患者在雾化治疗过程中心率、血压、RR 明显上升，SpO2下降至90%以下，患者不能耐受而终止雾化治疗，其中2例继续无创正压通气治疗后好转，3例改为有创机械通气治疗。观察组有2例患者因病情恶化改为有创机械通气治疗。

2.3 观察组与对照组应用无创正压通气总时间分别为（90±18）h和（93±16）h，最大压力支持水平分别为（16.28±2.27）cmH2O 和（17.67±2.10）cmH2O，组间对比差异无显著意（P＞0.05）。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病急性加重期时患者的气道阻塞会明显加重，临床表现为心率、血压、呼吸频率上升，患者呼吸困难加重，为克服气道阻力动用辅助呼吸肌来进行代偿。由于病情的恶化，往往导致二氧化碳潴留加剧，因而需要呼吸机进行替代治疗，以缓解呼吸肌疲劳，改善肺通气功能。同时，由于急性加重期患者的呼吸频率加快，呼吸困难明显，经常导致定量式吸入装置无法有效地使用，因而气道扩张剂常采用雾化方式进行［1-2］。由于现有的无创呼吸机未配备专业雾化吸入装置，因而常规氧气驱动雾化治疗时均采用暂停呼吸机治疗的方式进行，这使部分患者存在因停止呼吸机治疗而产生的风险，如低氧血症、呼吸肌疲劳加重等，尤其在急性加重期早期，部分患者因不能耐受短暂的脱机而导致雾化治疗难以施行。

本研究结果提示，无创正压机械通气分别与两种不同的雾化治疗方式结合治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者均可以取得较好的疗效：治疗后两组患者的呼吸困难分级、辅助呼吸肌评分及二氧化碳潴留减轻，患者氧合得到改善，两组间对比无差异，均可以取得较好的治疗效果，但在对照组中有5例患者脱机雾化治疗过程出现了心率、血压、RR 上升，SpO2下降，继而因无法耐受停止雾化治疗，而观察组未出现不耐受患者，出现此种差异的原因可能如下：一方面慢性阻塞性肺疾病患者存在呼吸肌疲劳，早期脱机雾化治疗可以使未充分休息的呼吸肌疲劳再次加重，无创通气过程中存在呼吸机的外力辅助作用，因而在不中断无创正压机械通气的情况下进行雾化治疗，可以减少患者的呼吸功耗［5］，同时，外力辅助可以增加药物在肺内的沉积，提高疗效；另一方面，氧气驱动雾化治疗过程中由于气体温度低，导致气道痉挛发生，诱发呼吸困难加重，无创正压机械通气采用呼气末持续气道正压通气技术，可以对气道产生支撑作用，减少气道痉挛的发生。因此，在不间断无创通气治疗的情况下，雾化治疗可以更加保证患者的安全，同样，患者的主观舒适性评价亦显示了不间断无创通气的雾化治疗方式舒适性更高。

综上所述，不间断无创通气的雾化治疗方式对于慢性阻塞性肺疾病患者的治疗更加安全，舒适性更高，易于被患者接受，疗效确切，值得在临床推广应用。

［1］ 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：105-110.

［2］ 柳涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）介绍［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（1）：1-12.

［3］ Kolodziej MA，Jensen L，Rowe B，et a1.Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD［J］.Eur Respir J，2007，30（2）：293-306.

［4］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

［5］ Diaz 0，Begin P，Andresen M，et a1.Physiological and clinical effects of diurnal noninvasive ventilation in hypercapnic COPD［J］.Eur Respir J，2005，26（6）：1016-1023.