苏兴宇 卫琳 高豫 李世君 薛京伟

中国中医科学院望京医院口腔科,北京 100102

颞下颌关节紊乱（temporomandibular disorders,TMD）是指累及咀嚼肌和颞下颌关节，以颞下颌关节和相关肌肉在开闭口运动中出现疼痛、弹响和开闭口运动障碍为主要症状的临床疾病的总称[1]。TMD多见于青壮年及女性发病机制尚不十分清楚，目前多认为是精神心理、解剖、免疫和关节负重等多因素共同作用的结果。当前治疗TMD的原则为首选可逆性的非手术的保守治疗，而保守治疗又可分为病因治疗和对症治疗两大类。推拿手法和超短波照射是常见的对症治疗方法，但现有文献研究推拿手法用于TMD治疗存在纳入分型不明确、缺少对照和评价指标不客观等问题[2]。为了科学评价推拿手法的疗效，该研究2011年9月—2012年9月采用随机对照实验设计来比较推拿手法和超短波理疗对改善患者张口受限症状的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例患者均为中国中医科学院望京医院门诊患者，其中男18例，女42例，年龄19～61岁。主要临床表现为颞下颌关节及相关肌群疼痛和张口受限。

1.2 诊断标准

参考美国口腔医学研究协会RCD/TMD标准[1]进行诊断。①主诉颌骨、颞面部、耳前区或耳内静息时或下颌功能运动时疼痛，相关区域压诊有痛觉敏感。②疼痛伴有下颌运动受限和肌僵硬感。③关节盘在髁突与关节结节之间发生移位弹响。风寒湿痹型TMD辨证标准参照《中医痛证诊疗大全》[3]。下颌关节疼痛、开合不利，遇冷痛重遇热痛减，表面不红不热。湿盛者或有肿胀，可伴有全身关节疼痛，舌淡红，苔薄白，脉玄紧。主症结合次症、舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合RCD/TMD标准第I类及Ⅱa类的诊断标准，表现为肌筋膜疼痛并伴有或不伴有可复性关节盘移位患者；②中医辨证为风寒湿痹；③年龄大于18岁并小于65岁的患者;④签署知情同意书自愿参加临床疗效观察。

1.4 排除标准

①合并有严重心脑血管疾病、孕妇或脏器衰竭不能耐受刺激者;②不属于风寒湿痹证；③正在接受其它相关治疗（如药物或物理疗法）可能干扰治疗效果评价者；④颞下颌关节有外伤史及肿瘤等器质性病变。

1.5 治疗与观察方法

1.5.1 分组与基础治疗 用随机数字表法将患者随机分配到手法治疗组（A组）和超短波理疗组（B组）分别治疗。两组患者的基础治疗为健康教育指导，包括TMD的病因、疾病转归与常规治疗手段，告知病人治疗期间注意事项，强调注意面部保暖，忌食生冷硬性食物，避免偏侧咀嚼和张口过度。

1.5.2 治疗方法

1.5.2.1 手法治疗A组：患者取仰卧位，调节头枕以患者感觉舒适为宜。医者一手固定患者头部，使头部略向健侧倾斜。依次施推法和拇指点按法于患侧阿是穴、耳禾髎、颊车、上关、下关穴，时间5 min。着重推按压痛敏感点。手法宜缓慢渗透，以缓解局部肌肉痉挛，达到解痉祛瘀的目的。 施示中环三指揉法于颞颌关节局部，时间2 min，以疏筋通络缓解张口受限。对于疼痛症状明显者施拿法于外关合谷穴1 min，以解痉止痛。手法力度以患者出现酸胀得气感并能承受为度。上述手法治疗3次/周，2周为1疗程。为保证治疗的一致性，所有医生统一培训取穴位置和手法力度。

1.5.2.2 超短波理疗B组：采用上海产WG-1五官超短波电疗机进行理疗，选取5cm电极放置于双侧颞下颌关节疼痛处，以微热量治疗10 min，治疗3次/周，2周为1疗程。

1.5.3 观察指标 疗程开始和结束时分别测量患者最大开口度。测量方法：患者端坐主动张口至最大位，医生用直尺测量患者上下中切牙近中切角直线距离，重复测量3次取平均值。最大开口度≥35 mm者提示患者已经解除张口受限。

1.6 统计方法

所有数据纳入SPSS 11.5统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

手法治疗组中患者治疗后平均开口度增大，3例患者经治疗后完全解除了张口受限。配对t检验显示手法治疗后开口度改善有统计学意义（t=-2.7,P<0.05）。理疗组患者治疗后平均开口度也增大，配对t检验显示理疗后开口度改善有统计学意义（t=-2.3 ,P<0.05）。独立样本t检验显示两种治疗手段治疗后患者开口度改善效果接近，差异无统计学意义（t=-0.25,P>0.05）。

表1 两组临床疗效比较（）

表1 两组临床疗效比较（）

治疗前后比较P<0.05,与对照组比较△P>0.05。

组别 治疗前 治疗后A 组（手法）31例B 组（短波）29例28.6±6.728.8±5.629.9±7.6*△30.6±6.5*

3 讨论

张口受限会造成咀嚼、言语困难，严重影响TMD患者的工作及生活。推拿手法和理疗等手段已经用于TMD张口受限的治疗，但是以往研究多缺少客观数据评价。由以上表1可知，两组中，手法组患者治疗后的最大开口度值（29.9±7.6）与治疗前（28.6±6.7）比较有明显改善，超短波理疗组治疗后最大开口度（30.6±6.5）与治疗前（28.8±5.6）比较也有明显改善，其差异有统计学意义（P<0.05）。哈华云[7]、王永泉[8]、李国衡[9]等学者，曾进行过TMD手法疗效的临床观察。这些早期研究多为临床经验总结，缺少对照研究。在研究对象纳入时缺少对TMD患者进行进一步分型，而且疗效评价以无效、好转和痊愈作为定性研究标准，缺乏客观的统计数据。马东[12]等发现局部封闭后推拿颞颌关节可以有效改善张口度及缓解疼痛，患者由治疗前平均20.8改善至35.2，提示在推拿术前配合激素类药物进行局部封闭可能有更好疗效。沈峥嵘[11]等的研究治疗前患者开口度（18.10±6.50），治疗后平均开口度（38.44±3.40）。认为穴位推拿后患者的张口度和VAS疼痛评分优于常用的非甾体抗炎药和肌肉松弛剂。TMD包含了症状相近的一系列疾病，肌肉痉挛、关节盘移位、滑膜炎和骨关节病均有可能发生。不同学者治疗前后患者开口度存在较大差异，可能是研究中采用的诊断和分型标准不同，影响了纳入研究对象的标准造成患者开口度数据存在较大差异。纳入病例时需要对患者进行甄别分型，其研究结果才更有临床意义。

本研究中A组采用推拿手法施于合谷、下关、颊车等穴位。其中合谷穴为手阳明大肠经的原穴，主治头面部肿痛，有活血化瘀、通络止痛的功效。下关穴属于足阳明胃经的面部穴位，根据“经脉所过，治所及”，取值以通经活络、开关止痛，祛风止痉，舒筋止痛。依据刘瑾等的针灸解剖学研究[4]，下关穴位针刺止于翼外肌，而颊车针刺止于咬肌。目前普遍认为翼外肌和咬肌功能失调是TMD发病的重要机制之一，通过对穴位所在肌肉施以手法按摩，可发挥活血化瘀、消肿止痛、解除痉挛、松解粘连的作用。打破了疼痛--痉挛--疼痛的恶性循环，可放松痉挛肌肉，改善关节活动度解除开口受限，缓解疼痛恢复颞颌关节的咀嚼、言语和吞咽等生理功能。

超短波电疗机是一种较成熟的理疗仪器，临床中将其用于TMD有较好的效果，但有关张口受限的研究较少见。超短波电疗机采用电子管振荡产生超短波高频电场，将患部置于电极之间，在高频电场的作用下，使病变部位的分子和离子在其平行位置振动，并互相摩擦而产生热效应。这种热效应使患部的表层和深层组织均匀受热，能增强血管通透性，改善微循环，加强局部组织的新陈代谢，降低感觉神经的兴奋性，从而达到抑菌、消炎、止痛、解痉，促进血液循环和修复治疗目的[10]。蒋永健[5]等报道应用于TMD时有较好镇痛解痉效果疗效。张培勇[6]等的临床观察认为对于解除疼痛、关节弹响和张口受限均有一定效果。TMD早期以肌肉功能性紊乱为主，尚未发生结构性紊乱。推拿为非损伤性、非侵入性的保守疗法，在TMD早期应用手法治疗患者有非常好的治疗依从性，而且不易出现严重的不良反应。本研究中涉及的病例均为短期疗效观察，部分患者有效，也有患者疗效不佳。这说明本病的病因复杂，需要进一步祛除潜在病因。另一方面现有的诊断分型标准仍需完善，依据分型辨证施治方能取得满意疗效。由于门诊患者流动性大，长期观察易出现失访，对于部分疗效不佳的患者，经常会出现在多家医院同时就医的现象，多种无法控制的治疗手段叠加后将对研究结果造成不良干扰，所以长期疗效需要调整研究方案后进一步研究。

[1]傅开元.颞下颌关节紊乱病的RDC/TMD标准化诊断[J].中国口腔医学继续教育杂志,2009,12(2):55-57.

[2]张何威，孙武权.颞下颌关节紊乱病的推拿,治疗研究进展[C]//.第十三次中医推拿学术年会论文汇编,2012:310-312.

[3]韦绪性.中医痛证诊疗大全[M].北京：中国中医药出版社,1992:238-239.

[4]刘瑾.下关穴的局部解剖学及神经元分布定位[D].天津：天津医科大学，2003.