周建涛　周建波等

摘要：保险理赔诉讼涉及投保方、保险公司、法院三方，到底是投保方欺诈，还是保险公司惜赔，法院判决具有客观公信力。对2000—2011年170个人身意外伤害保险理赔诉讼样本进行实证分析发现：投保方索赔金额远大于保险公司愿赔金额，法院判决金额介于索赔金额与愿赔金额之间，惜赔金额大于欺诈金额；投保方欺诈金额与索赔金额、保险费正相关，北京甚于外地，残疾甚于其他伤害，年龄61～70岁弱于其他年龄段，新法实施后弱于新法实施前；保险公司惜赔金额与愿赔金额负相关，但与保险金额正相关，北京弱于外地，地市分公司弱于区县支公司，死亡甚于其他伤害，中毒、溺水甚于其他事故，年龄51～60岁甚于其他年龄段，新法实施后甚于新法实施前。

关键词：欺诈金额；惜赔金额；投保方特征；保险公司类型；机会欺诈；保险理赔；新《保险法》

中图分类号：D923 文献标识码：A 文章编号：1007-2101（2014）02-0115-06

保险欺诈（Insurance Fraud）是国际保险研究的一个热门议题。全国保险业标准化技术委员会对保险欺诈界定如下“投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险公司提出索赔或给付请求的行为”。保险欺诈分为硬欺诈（Hard Fraud）和软欺诈（Soft Fraud）两种，前者指投保方在保单承保的范围内，故意编造或制造保险事故，后者指投保方夸大合法的索赔，有时称为机会欺诈（Opportunistic Fraud）。……