袁艳群，秦 铭（广东省乐昌市人民医院呼吸内科，广东 乐昌 512200）

支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎性反应和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咯大量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，由于扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差，易于反复发生肺部感染[1]。因此早期合理应用抗菌素十分重要。应用美罗培南治疗支气管扩张并肺部感染取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月～2012年1月确诊为支气管扩张患者，男27例，女24例，年龄35～70岁，平均58岁。所有患者均作胸部CT确诊为支气管扩张，均有咳嗽、咯脓痰、伴或不伴咯血，肺部有干性或湿性啰音。排除标准：妊娠患者；合并严重心、肝、肾功能不全及对研究药物过敏者；由肺曲霉病、遗传性或免疫功能异常导致的支气管扩张患者；中等量以上咯血。分为2组，组1共26例，男14例，女12例，年龄22～68岁，平均（39.6±11.3）岁；组2共25例，男13例，女12例，年龄24～70岁，平均（38.6±12.2）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法：两组患者住院均常规止咳、化痰、有咯血患者止血、体位引流等治疗，组1在此基础上予美罗培南0.5 g加入生理盐水100 ml，每12小时静脉滴注，每次滴注时间＞3 h；组2予头孢他啶 2.0 g加入生理盐水100 ml，每12小时静脉滴注，疗程7～10 d。

1.3 观察指标：观察患者每天体温、症状体征变化及可能出现不良反应。在治疗前后，各做1次痰细菌学培养、血常规、胸部X线、CRP等检查。根据症状体征及相关检查判断感染严重程度。（≤7分为轻度，8～14分为中度，＞14分为重度）见表2。

表2 支气管扩张症状、体征等评分标准

1.4 疗效判定

1.4.1 临床疗效：按照第三版《抗菌药物临床试验技术指导原则》分为临床痊愈、临床无效。临床痊愈：患者治疗结束后症状、体征均已消失，实验学检查、实验室检查等非微生物学指标恢复正常。临床无效：患者治疗结束后症状、体征持续或不完全消失或恶化，或出现了这一疾病新的症状和体征或使用了其他针对这一疾病抗菌治疗措施。

1.4.2 细菌学疗效：按照第三版《抗菌药物临床试验技术指导原则》细菌学疗效按细菌清除（疗程结束后细菌培养无病原学）、假定清除（症状、体征消失后使得原感染部位材料无法获取或获取材料侵袭性过强）、未清除（疗程结束后细菌培养仍培养出原病原菌）、假定未清除（判定为临床无效患者，其培养未作或不可能作）、部分清除（培养出多种病原菌有一种被清除）。

1.5 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：组1总有效率为88.46%，组2总有效率为65%，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.142，P＜0.05），详见表3。

表3 两组临床疗效比较（例）

2.2 细菌学疗效评价：51例患者检出病原菌35例，细菌阳性率为68.63%。组1中分离出病原菌18例，细菌阳性率为69.23%（18/26），清除率为94.4%（17/18）；组2分离出病原菌17例，细菌阳性率为68%（17/25），清除率为47.06%（8/17）。两组病原菌情况相比差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。但两组细菌学清除率相比差异有统计学意义（χ2=4.4563，P＜0.05），详见表5。

表4 两组患者细菌学检查结果比较（例）

表5 两组患者细菌学疗效比较

2.3 不良反应：组1中3例出现不良反应：1例恶心，1例腹胀，1例夜间难以入睡，不良反应发生率为11.53%；组2中4例出现不良反应：2例恶心，1例皮疹，1例腹泻，不良反应发生率为16%。

3 讨论

支气管扩张的主要诱发因素为支气管—肺组织的感染和支气管阻塞引起管腔黏膜的充血、水肿，使管腔狭小，分泌物易阻塞管腔，导致引流不畅而加重感染；支气管阻塞引流不畅会诱发肺部感染。两者互相影响促使支气管扩张的发生和发展，因此抗感染治疗是支气管扩张症的首要原则，应早期应用抗菌素。治疗目的是控制细菌感染，减少细菌负荷，减少支气管扩张症的炎性反应恶性循环[2]。而支气管扩张患者加重住院的致病菌多为革兰阴性杆菌，占91.0%，而假单胞杆菌属杆菌占57.5%，尤其是铜绿假单胞杆菌占53.0%[3-4]。近年国内外报道认为，铜绿假单胞菌是院内感染的主要细菌。该菌极易产生获得性耐药性，不易为呼吸防御系统彻底清除，且支气管扩张患者气道黏液纤毛清除功能降低，易造成支气管扩张患者迁延难愈，形成恶性循环[5]。铜绿假单胞菌对内酰胺类抗生素如三代及四代头孢菌素耐药性呈现出逐年上升的趋势，达16%～44%。我科应用美罗培南治疗支气管扩张并肺部感染26例，症状改善明显，有效率达88.46%。

碳青霉烯类抗生素具有广谱、杀菌力强的特点。美罗培南（Meropenem）是一种新型的碳青霉烯类抗生素，以卡比培南环为母核，增强了其自身与细菌细胞壁上靶蛋白的亲和力，扩大了杀菌能力和抗菌谱，使其对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有强大的抗菌作用。卡比培南环的1-β位上修饰的甲基，增强了其对肾脱氢肽酶21（DHP21）的稳定性，而不需与酶抑制剂合用，安全性提高；卡比培南环的C6位具有反式构型α-羟基乙基侧链，使美罗培南具有高度耐β-内酰胺酶的特性，并且与第3代头抱菌素之间无交叉耐药性；卡比培南环的C2位侧链导入的二甲基氮基甲酰吡咯烷基团，增强了美罗培南抗革兰阴性菌尤其抗绿脓杆菌的效力，同时因其不会竞争性和γ-氨基丁酸（GABA）受体相结合，降低了中枢神经系统的毒性作用。体外实验表明，美罗培南对假单胞菌如绿脓杆菌等MIC＜0.016～8 mg/L对产广谱β内酰胺酶（ESBL）和（或）AmpC酶（源自氨苄西林耐药基因amp的头孢菌素酶，Amp ceph- alosporinase，AmpC）临床分离菌的MIC进行测定，发现产ESBL或产AmpC酶临床菌株对美罗培南100%敏感。美洛培南仅在Opr M亢进及Opr D缺失的双重变异下才产生耐药，产生机会为10%～14%[6]。

支气管扩张肺部感染多为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌，克雷白杆菌等感染，多种细菌对三代头孢菌素如头孢他啶产生耐药，美罗培南治疗支扩并肺部感染疗效优于第三代头孢菌素，对多种细菌敏感。通过临床观察美罗培南的总有效率为88.46%，而头孢他啶总有效率为65.0%，说明美罗培南疗效确切，是一种安全、有效、广谱的抗感染药物，不良反应轻微且多为短暂，适宜临床应用。

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:35.

[2] 朱 砚,瞿介明.支气管扩张症的抗生素治疗[J].中国呼吸与危重症监护杂志,2007,6(3):161.

[3] 董海新,高东田.医院感染常见病原菌耐药性动态分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(3):325.

[4] American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adult swith Hospital-acquired,Ven tilatorassociated，and Health care-associated Pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2006,173(1):131.

[5] 朱元珏,陈文彬.呼吸病学[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2003:892.

[6] 龚 益,殷少军.支气管扩张患者病原菌的分布及耐药性分析[J].同济大学学报,2008,29(3):50.