王 黎，虞 萍

（江苏省镇江市第四人民医院，江苏 镇江，212001）

早产儿是指胎龄＜37周（＜259d）的新生儿，出生1h内体质量＜2 500g为低出生体质量儿，其中＜1500g为极低出生体质量儿，＜1000g为超低出生体质量儿［1］。近年来，随着新生儿重症监护室（NICU）的建立以及医护质量的提高，早产儿的死亡率已稳步下降，胎龄愈小，死亡率愈高，中国早产儿的死亡率为12.7%～20.8%［2］。为提高本院早产儿的存活率，现将本院30例危重早产儿的护理体会总结如下。

1 临床资料

选择2013年7—12月本院NICU的危重早产儿30例，其中剖腹娩出13例，自然分娩17例；单胎26例，双胎4例；男13例，女17例；平均出生体质量（1 465.0±281.5）g，＜1 000g者1例，＜1 500g者17例，1 500～2 070g者12例；平均胎龄（31.1±1.3）周；主要疾病种类包括新生儿呼吸窘迫综合征16例，新生儿肺炎7例，坏死性小肠结肠炎（NEC）3例，新生儿湿肺2例，新生儿败血症1例，支气管肺发育不良1例。

2 结 果

所有患儿根据病情需要，给予保暖、防治出血、抗感染、胃肠内外营养等综合支持治疗，其中箱式吸氧6例，鼻塞持续气道正压（nCPAP）吸氧21例，机械通气3例。住院时间为（31.4±9.6）d，出院平均体质量（2145.8±2.8）g。出院标准为能自己吸吮进奶，室温下体温稳定，体质量 以10～30g／d的速度稳定增长，并已达到2000g或以上，近期无呼吸暂停，并已停止用药及吸氧一段时间。治愈出院27例，转院1例，自动出院1例，放弃治疗（死亡）1例。

3 护理体会

早产低体质量儿病情变化快，临床表现多种多样，只要护理人员加强责任心，工作细致认真，就能及时发现病情变化，为治疗和抢救赢得时间，从而提高治愈率，降低早产儿死亡率。

3.1 呼吸管理

本资料显示30例危重早产儿生后均有不同程度的呼吸困难，在保持呼吸道通畅情况下，6例需箱式吸氧，21例需nCPAP吸氧，3例需机械通气。nCPAP吸氧患儿每天鼻腔护理，以免长期nCPAP吸氧引起鼻腔黏膜损伤。对机械通气患儿要注意翻身、叩背，通过叩背使痰液脱落排入气道有利于吸出。吸痰时使用一次性吸痰管，动作轻柔，严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则，要求由2人共同协作完成，同时注意固定气管导管以防脱管，每次吸痰时间＜15s，吸痰时间过长可致低氧血症，对痰液黏稠者用0.9%氯化钠注射液滴入气管内0.5～1.0mL以稀释痰液，同时应保证呼吸机吸入气体的有效湿化。由于早产儿呼吸中枢发育不成熟及吸吮与吞咽缺乏或不协调、吸吮与呼吸不协调、胃食管反流、动脉导管未闭等均可导致呼吸暂停，故应及时对症治疗，备齐抢救设备，一旦发生呼吸暂停首先给予托背或弹足底，如不能缓解可在呼吸道通畅情况下给予呼吸气囊加压吸氧，必要时应用氨茶碱等药物兴奋呼吸中枢。本资料显示30例危重早产儿有11例发生呼吸暂停，其中1例胎龄29周的患儿nCPAP吸氧3 3d后才成功撤离nCPAP，氨茶碱应用了21d。另外根据患儿的经皮血氧饱和度及血气分析决定吸氧浓度，维持经皮血氧饱和度在87%～92%，不超过95%，氧分压在50～70mmHg，以免不适当吸氧引起患儿肺、眼、脑的损害。

3.2 感染管理

由于早产儿特异性及非特异性免疫功能发育不成熟，极易继发各种感染，故需加强NICU病房管理，严格探视制度，严格执行消毒隔离技术。保持病房内温湿度适宜，病房定时通风，保持室内空气清新、湿润。每月2次空气培养，控制细菌数低于200cfu／m2。洗手是预防外源性医院感染的最重要、最简便、最容易取得良好预防效果的措施之一。有资料［3］证明，仅洗手一项措施就可以使医院感染发生率下降50%。故要求医务人员在接触患者或操作前后必须严格洗手。本资料显示30例危重早产儿共取痰培养52次，培养阳性结果36次，阳性率69.2%，检出1种病原菌27例，检出2种病原菌7例，检出3种病原菌2例，共检出各类病原50株，包括革兰阴性杆菌41株，革兰阳性球菌4株，念珠菌5株，见表1。30例危重早产儿共取血培养11次，培养阳性结果3次，阳性率27.3%，检出2例表皮葡萄球菌后复查正常，金黄色葡萄球菌1例。30例危重早产儿共取尿培养7次，培养阳性结果3次，阳性率42.9%，检出大肠埃希菌2例，屎肠球菌1例。入院后30例患儿均根据患儿母亲疾病及羊水污染情况选用头孢唑啉或头孢西丁加替卡西林－克拉维酸甲或拉氧头孢抗感染，后根据药敏结果调整抗生素，尽量避免联合用药以防止患儿体内菌群失调而致二重感染。治愈27例，1例因NEC转院，1例因支气管肺发育不良放弃治疗（死亡），1例住院11d时因经济原因而自动出院。

表1 30例危重早产儿院内感染病原菌种类构成比

3.3 喂养管理

喂养原则为早期、个性化喂养，提倡生母母乳喂养，凡具吸吮力的早产儿均应早期母乳喂养。母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、矿物质、微量元素及分泌型免疫球蛋白（SIgA）［4］，往往能使早产儿在较短时间内恢复出生体质量，具有用早产儿配方奶喂养的相同生长速度，但出生30d后的早产母乳对于正在生长发育的早产儿来说，蛋白质、矿物质等物质的含量则相对不足，为满足生长所需及预防早产儿骨质发育不良［5］，此时需加用市售的母乳强化剂和早产儿配方奶。本资料显示30例危重早产儿中有1例超低体质量儿于生后34d时发生早产儿骨质发育不良而致股骨骨折。吸吮能力较弱的早产儿需要口饲喂养，长期平卧位是引起误吸的最危险因素［6］，所以对患者进行口饲时，采取半卧位，抬高暖箱30°～45°，头侧向一边，口饲后30min内仍保持半卧位，不进行拍背、吸痰等操作，防止胃内容物反流。口饲前先检查胃内有无潴留现象，如吸出量为前一次的1 0%以内，可注回或丢弃，如超过20%，可禁食1次［7］。极低体质量儿儿尤其是超低体质量儿如发生喂养不耐受可采用微泵口饲牛奶均匀输入，持续0.5～2h，既避免急性胃扩张，又减少胃内潴留现象。如仍不能耐受，可改喂部分水解蛋白奶如纽太特，同时加强非营养性吸吮以增加胃肠道激素分泌而使早产儿的消化能力逐渐增强。操作过程中严格无菌操作，口饲结束后应反折并固定妥当，每3天更换1次口饲管。起始奶量为0.5～1mL／次，1次／4～6h，即采用微量喂养10～20mL／（kg·d），以后根据喂养耐受情况，每天增加奶量，增加奶量＜20mL／（kg·d）。如出现腹胀、呕吐、肠鸣音减弱等症状应警惕NEC，可禁食改全胃肠外营养，持续胃肠减压，加强抗感染等。NEC治愈后可部分胃肠内营养，渐停肠道外营养，使总奶量达140～160mL／（kg·d）。本资料显示3 0例危重早产儿中有3例发生NEC，其中1例怀疑肠穿孔而转院。

［1］沈晓明，王卫平.儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：88.

［2］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2011：59.

［3］何少茹.早产儿呼吸机相关性肺炎的预防［J］.实用医学杂志，2006，22（7）：743.

［4］郑修霞，夏海鸥.妇产科学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2004：86.

［5］樊维琦.早产儿骨质发育不良新进展［J］.中国新生儿杂志，2010，25（7）：122.

［6］朗雅娴，陈琴.气道管理的新进展［J］.中华护理杂志，1997，32（12）：731.

［7］肖福英.86例早产儿的护理［J］.医学理论与实践，2013，26（18）：2492.