李 涛 ，蓝美锐 ，黄文芳 ，魏 来

(1．四川省自贡市第四人民医院神经外科，四川 自贡 643000;2．重庆医科大学附属第二医院，重庆 400016)

颅脑损伤发病率日益增多，其中重型颅脑损伤(sTBI)约占颅脑损伤的18%，有较高的死亡率及残疾率，治疗上仍面临许多难题。多年来，各级神经外科医师在不断地探索、寻找治疗sTBI的各种方法，我院将神经节苷脂GM1联合纳美芬用于sTBI的治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2011年9月至2013年4月收治的sTBI昏迷患者115例，入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分均在8分以下。排除标准:入院时患者已双瞳孔散大且自主呼吸消失;伴有危及生命的其他合并损伤。将患者随机分为2组。神经节苷脂GM1联合纳美芬治疗组(A组)59例，其中男36例，女 23例;年龄18～65岁，平均(38±12．7)岁;GCS评分 3～5分 21例，6～8分38例;广泛性脑挫裂伤16例，硬膜外血肿8例，硬膜下血肿13例，脑内血肿6例，脑挫裂伤合并血肿11例，弥漫性轴索损伤5例，开颅减压手术41例，气管切开27例。常规治疗组(B组)56例，男32例，女24例，年龄16～67岁，平均(40±13．1)岁;GCS评分3～5分19例，6～8分37例;广泛性脑挫裂伤13例，硬膜外血肿11例，硬膜下血肿8例，脑内血肿3例，脑挫裂伤合并血肿15例，弥漫性轴索损伤6例，开颅减压手术36例，气管切开28例。两组患者的基本资料、入院时GCS评分等比较，差异无显著性(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

入院后均常规监测两组患者的意识、瞳孔、生命体征，予以止血剂、控制颅内压、对症等治疗，具备手术指征的患者开颅手术治疗，对意识障碍深和/或咳嗽反射差的患者均行气管切开。A组在入院后即给予神经节苷脂GM1(商品名申捷，山东齐鲁制药有限公司，批号为 H20056782，规格为 2 mL∶20 mg)40～60 mg，每日1次，2～3周，纳美芬(商品名乐萌，成都天台山制药有限公司，批号为 H20080645，规格为 1 mL ∶0．1 mg)0．2 ～0．5 mg静脉滴注，每日1次，1～2周。

1．3 观察指标及疗效判定标准

治疗过程中观察患者是否发生呼吸道感染、酸碱平衡障碍和上消化道出血等并发症。近期疗效评价根据伤后6个月的格拉斯哥结果分级(GOS)评定:Ⅰ级为死亡;Ⅱ级为植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态;Ⅲ级为重残，需他人照顾;Ⅳ级为中残，生活能自理;Ⅴ级为良好，能工作、学习。Ⅳ级和Ⅴ级归为预后良好，Ⅱ级和Ⅲ级归为预后不良。

1．4 统计学处理

采用 SPSS 13．0统计软件，采用 χ2检验、t检验、秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。

表1 两组患者预后情况比较[例(%)]

表2 两组患者昏迷情况和并发症发生率比较

3 讨论

sTBI的病理生理机制复杂，大量研究表明，其主要机制与广泛性脑挫裂伤、颅内血肿产生的占位效应和对邻近脑组织造成的损害有关，从而引发一系列继发性脑损伤。尽可能减轻继发的脑损伤以及恢复受损神经组织的功能成为治疗sTBI的关键。

严重的颅脑创伤后体内会出现儿茶酚胺、内源性阿片肽、组胺、钙等内源性脑损害因子，这些物质造成血－脑屏障的破坏，并与脑组织水肿加重有关，进而出现神经细胞的坏死和凋亡。与此同时，另有一些保护性因子也会产生和释放，神经节苷脂就是其中重要的保护因子之一[1]。严重创伤后机体通过自身调节产生的内源性保护因子十分有限，故外源性保护因子干预非常重要。临床上应用的神经节苷脂GM1不仅是重要的外源性保护因子，还参与促进内源性神经生长因子的分泌[2]。GM1是一种含有唾液酸的神经鞘糖脂，可使细胞内外离子保持平衡，调节细胞膜上多种酶的活性及维持线粒体结构的完整性，从而减轻脑水肿;GM1亦是少数能透过血脑屏障的药物之一，对神经组织亲和力较强，可与神经细胞膜稳定地结合，促进轴突生长和突触生成以及神经电活动的恢复，对受损组织神经功能的恢复起到良好的作用[3－6]。纳美芬是一种新型阿片类受体拮抗剂，已有研究证明，它在颅脑损伤中存在脑保护作用[7－8]，在人体内过程表现为线性动力学特征[9]，且有学者认为纳美芬在颅脑损伤后的脑保护作用可能与抗凋亡蛋白survivin和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶－3(caspase－3)的表达有关[10－12]。纳美芬与脑内的阿片受体结合后通过竞争性阻断内源性阿片肽对神经组织的损害，减少自由基的产生，稳定细胞膜，抑制兴奋性氨基酸的释放，保持细胞内外离子平衡，增加脑灌注压和脑局部血流，减轻脑水肿，从而达到对中枢神经的保护作用。表现为解救中枢抑制症状，减少神经毒素的释放，促使昏迷者苏醒，促进受损部位的神经组织增生及神经功能的恢复[13]。

神经节苷脂GM1和纳美芬存在相似的药理作用，采用GM1联合纳美芬治疗可发挥两者的协同效应。本研究中，GM1联合纳美芬治疗组昏迷患者的比率及患者的昏迷时间明显低于常规治疗组(P＜0．05)，提示在促醒作用方面GM1联合纳美芬治疗优于常规治疗。sTBI患者的常见并发症有呼吸道感染、酸碱平衡障碍和上消化道出血，虽然在上消化道出血发生率方面两组无统计学差异(P＞0．05)，但GM1联合纳美芬治疗可降低呼吸道感染率及酸碱平衡障碍的发生率。伤后6个月对两组近期疗效的评价表明，GM1联合纳美芬治疗组的疗效明显优于常规治疗组(P＜0．05)。

由于sTBI后患者体内出现的一系列复杂的病理生理过程，且该过程为多因素共同作用结果，临床治疗仍面临许多难题，应用一种药物或治疗方法虽然有效，但对治疗效果的影响有限，因此，针对其复杂的病理生理机制制订联合药物治疗方案有望提高sTBI的治疗效果。

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